Laparaskopi

Pendahuluan

Prosedur pembedahan telah dikembangkan untuk mengurangi trauma pada pasien, tingkat morbiditas, mortalitas, dan lama tinggal di rumah sakit, dengan konsekuensi pengurangan biaya perawatan kesehatan. Tersedianya fasilitas dan peralatan yang lebih baik bersamaan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan pemahaman yang baik tentang patologi, maka dikembangkanlah prosedur laparoskopi baik diagnostic maupun operatif. Dimulai pada tahun 1970an, berbagai kondisi ginekologi patologis telah dapat didiagnosa dan di terapi dengan metode laparoskopi ini. Pada tahun 1980an, teknik ini digunakan pula untuk cholesistectomy. Sejak pengenalan laparoskopi cholecystectomy yang pertama, perkembangan teknik laparaskopi makin menyebar dan meluas di seluruh dunia. Keuntungan dari tindakan laparoskopi adalah incisi kecil, lebih baik dari segi kosmetika, nyeri post operatif yang minimal, dan masa penyembuhan yang cepat sehingga pasien dapat kembali melakukan aktifitas normal kembali.

Pneumoperitoneum dan posisi pasien yang benar dibutuhkan pada laparoskopi yang dapat menyebabkan perubahan patofisiologi dan akan menyulitkan manajemen anestesi. Pemahaman tentang patofisiologi yang mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal sangat penting dikuasai oleh ahli anestesi yang idealnya harus mencegah terjadinya hal tersebut, atau, bila pencegahan tidak memungkinkan dilakukan, cukup menangani perubahan yang terjadi. Ahli anestesi juga harus mengevaluasi dan mempersiapkan pasien sebaik mungkin pada saat preoperasi agar resiko terjadinya peningkatan intra abdominal menjadi minimal. Selain itu juga prosedur ini sering dilakukan pada pasien-pasien usia lanjut dan penyakit berat. Teknik ini memang menyebabkan gangguan pada sistem kardiovaskuler dan respirasi, namun juga merupakan suatu teknik pembedahan yang aman dan sederhana yang dapat dilakukan pada pasien rawat jalan yang menuntut perhatian lebih pada teknik anestesi.

Perubahan Patofisiologis akibat Pneumoperitoneum

Perubahan Sistem Respirasi

Fisiologi sistem respirasi dipengaruhi secara langsung oleh pneumopertioneum. Insuflasi menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal ( Intra-abdominal pressure/IAP), diafragma terdorong ke atas dan menyebabkan rasa kaku pada dinding dada, menyebabkan penurunan volume total paru. Selain itu juga terdapat penurunan komplians paru hingga 35% - 40% . Hipoksemia dapat terjadi akibat ketidakseimbangan antara ventilasi – perfusi dan shunting intrapulmonal namun hal ini jarang terjadi pada pasien usia sehat.

Karbon dioksida diberikan dalam kecepatan 1- 2 ml/menit. Sebagai gas yang mudah larut, gas ini siap diabsorbsi ke dalam sirkulasi melalui peritoneum, menyebabkan hiperkapnea  dan asidosis. Karbon dioksida terutama diekskresikan oleh paru, dimana bergantung pada rasio perubahan CO2 alveolar, dan kuosien respirasi. Ekskresi normal CO2 sebesar 100 – 200 ml/menit dan akan meningkat 14 – 48 ml/menit saat CO2 saat diberikan secara intraperitoneal. Setelah operasi yang panjang, nilai normal CO2 akan dicapai beberapa jam setelah desuflasi.

Perubahan Kardiovaskuler

Efek system kardiovaskuler selama pneumoperitoneum CO2 pada umumnya disebabkan oleh hiperkarbia yang kemudian diikuti asidosis dan peningkatan tekanan intraabdominal. Pasien harus dalam keadaan euvolemik sebelum dilakukan tindakan pembedahan untuk mengurangi depresi kardiak melalui penurunan preload akibat pneumoperitoneum. Hiperkarbia memberikan efek stimulasi pada simpatoadrenal langsung dan tidak langsung terhadap fungsi kardiovaskuler. Efek ini tidak terjadi pada hiperkarbia ringan ( PaCO2 45 – 55 mmHg ) dan hanya terjadi pada hiperkarbia sedang maupun berat karena bersifat depresan terhadap miokardium dan memberikan efek vasodilator secara langsung.

Perubahan pada Ginjal

Oligouria merupakan akibat paling sering muncul dari pneumoperitoneum. Berbagai mekanisme terlibat dalam penurunan jumlah urin selama terjadi peningkatan IAP. Peningkatan IAP menyebabkan kompresi pada pembuluh darah dan parenkim ginjal dengan tekanan insuflasi sebesar 20 mmHg yang dapat menyebabkan penurunan Renal Blood Flow ( RBF ) yang signifikan. Peningkatan IAP juga menyebabkan aktivasi dari system renin – angiotensin – aldosteron yang kemudian diikuti dengan terjadinya penurunan perfusi renal sebagai akibat vasokonstriksi kortikal renal. Selain itu adanya peningkatan IAP  juga akan meningkatkan konsentrasi ADH selama tindakan laparaskopi. Output urin akan meningkat secara signifikan setelah deflasi.

Perubahan pada  Splanchnic

Sirkulasi splanchnic juga megalami perubahan selama peningkatan IAP. Berkaitan dengan tekanan intra-abdominal, penelitian pada hewan menunjukan adanya penurunan sirkulasi makro maupun mikro sirkulasi. Tanda kerusakan hepatosit juga ditemukan, dengan peningkatan transaminase oksaloasetat glutamat dan transaminase piruvat glutamat. Gangguan sel kupffer pada hati dan penurunan PH gaster juga didapatkan.

Perubahan pada Aliran Darah Serebral

Kecepatan darah serebral meningkat selama pneumoperitoneum CO2 merupakan respon dari  peningkatan PaCO2. Tekanan intracranial meningkat dan dapat menyebabkan terjadinya hipertensi intrakrnial. Ketika keadaan dipertahankan dalam kondisi normokarbia, pneumoperitoneum yang dikombinasi dengan posisi head down tidak menimbulkan perubahan hemodinamis intracranial yang membahayakan.

Perubahan Patofisiologi akibat  Posisi

Posisi Head-down ( Trendelenburg )

Pada subyek dengan normotensi, posisi head-down menyebabkan peningkatan vena sentral dan curah jantung. Respon dari reflex baroreseptor berupa peningkatan tekanan hidrostatik yang terdiri dari vasodilatasi sistemik dan bradikardia. Namun demikian perubahan hemodinamik yang dipicu oleh posisi ini selama laparoskopi tidak bermakna. Posisi ini meningkatkan terjadinya resiko emboli udara.

Posisi head-down memudahkan berkembangnya atelektasis. Head-down tilt yang curam menghasilkan penurunan penurunan kapasitas residual fungsional, volume total paru, dan pemenuhan pulmonal. Perubahan ini jelas terlihat pada pasien obese, orang tua dan kondisi umum yang lemah. Pada pasien yang sehat tidak ada perubahan besar yang terlihat.

Penekanan saraf adalah komplikasi yang mungkin selama posisi head-down. Ekstensi yang berlebihan pada lengan harus dihindari. Penahan bahu harus digunakan dengan perhatian besar dan tidak boleh mengenai plexsus brachialis.

Posisi Head-up ( Reverse Trendelenburg )

Dengan posisi head-up, penurunan curah jantung dan tekanan arteri rata-rata dihasilkan dari pengurangan aliran darah balik vena. Penurunan curah jantung ini bersamaan dengan perubahan yang dipicu oleh pnemoperitoneum. Semakin curam kemiringan semakin besar penurunan curah jantungnya. Stasis pada tungkai yang terjadi selama posisi head-up dapat diperburuk dengan posisi litotomi dengan fleksi pada lutut. Tungkai harus disangga secara bebas dan tekanan pada rongga poplitea harus dihindarkan.

Pada posisi head-up tidak menghasilkan penurunan pada kapasitas residual fungsional, volume total paru, dan pemenuhan pulmonal. Posisi ini biasanya dianggap lebih menguntungkan jika dibandingkan dengan  posisi head-down.

Perubahan Patofisiologi akibat Absorbsi CO2

Peningkatan Tekanan Parsial Karbon Dioksida Arteri ( PaCO2 )

Selama pemasukan CO2 pneumoperitoneum, tekanan parsial karbon dioksida arteri ( PaCO2 ) meningkat secara progresif sampai tekanan stabil yang dicapai selama 15 – 30 menit setelah insuflasi CO2 pada pasien yang di control dengan ventilasi mekanik. Peningkatan PaCO2 ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor :

1. Absorbsi CO2 dari cavum peritoneal.

2. Pelemahan ventilasi pulmonar dan perfusi dari faktor mekanik seperti distensi abdominal.

3. Posisi pasien

4. Ventilasi mekanik dengan volume-controlled.

Observasi peningkatan PaCO2 ketika CO2  digunakan sebagai gas insuflasi menunjukan bahwa mekanisme utama untuk peningkatan PaCO2 selama penumoperitoneum berlangsung adalah absorbsi CO2 dibandingkan dengan faktor-faktor yang lain. Absorbsi udara dari cavum peritoneal bergantung pada kemampuan udara tersebut untuk menyebar dan berdifusi, area absorbsi, dan perfusi dari dinding cavitas. Karena kemampuan CO2 untuk berdifusi tinggi, absorbsi CO2 dalam jumlah besar ke dalam darah mengindikasikan peningkatan PaCO2 akan terjadi. Selama deflasi terjadi, CO2 yang terakumulasi di pembuluh darah peritoneal yang kolaps akan mencapai sirkulasi sistemik dan menimbulkan kenaikan PaCO2 yang singkat.

Perubahan respiratorik selama prosedur laparoskopi berlangsung dapat meningkatkan tekanan CO2 arterial. Perfusi pulmonary dan ventilasi yang tidak sebanding dapat ditimbulkan dari posisi pasien dan dari distensi abdominal juga turut berperan dalam peningkatan tekanan parsial CO2 arterial. Apabila control ventilasi tidak dapat mengkoreksi respon terhadap peningkatan ruang mati, maka ventilasi alveolar akan menurun dan PaCO2 meningkat. Pada pasien yang sehat absorbsi CO2 dari cavum peritoneal merupakan mekanisme utama yang bertanggung jawab terhadap meningkatnya PaCO2, tetapi pada pasien dengan masalah kardiorespiratorik problem perubahan ventilasi juga berperan secara signifikan.

Komplikasi Laparaskopik

Emfisema CO2 subkutan

Efisema subkutan CO2 dapat terjadi karena komplikasi dari insuflasi ekstraperitoneal yang tidak disengaja. Pada kasus seperti ini laparaskopi harus dihentikan agar dapat terjadi pengurangan kadar CO2, dan setelah itu dapat dilanjutkan kembali setelah koreksi hiperkapnea menggunakan tekanan insuflasi yang rendah. Pada kasus efisema CO2 subcutan tidak membutuhkan ekstubasi trachea pada akhir tindakan operasi. Pasien tetap diberikan ventilasi mekanik sampai peningkatan PaCO2 terkoreksi.

Pneumothoraks, Pneumomediastinum, Pneumoperikardium

Perpindahan udara selama pneumoperitoneum dapat menyebabkan terjadinya pneumomediastinum, pneumothoraks unilateral dan bilateral, dan pneumoperikardium. Sisa embrionik berpotensi membentuk saluran penghubung antara cavum peritoneal dan kantong pleura maupun katong pericardial dapat membuka ketika terjadi peningkatan tekanan intra peritoneal. Pneumothorak juga dapat terjadi secara sekunder akibat sobekan pleura ketika dilakukan laparaskopi pada gastroesophagel junction.

Komplikasi ini biasanya sangat serius dan dapat menyebabkan gangguan respiratorik dan hemodinamik. Perubahan hemodinamik dan desaturasi oksigen dapat mengindikasikan terjadinya tension pneumothorak.

Intubasi Endobronkial

Pergeseran kearah cephalad dari diafragma pada pneumoperitoneum terjadi karena pergerakan cephalad pada carina anak dan dewasa,berpotensi menyebabkan intubasi endobronkial. Kasus ini sering kali dilaporkan terjadi pada posisi dengan head-down maupun head-up. Komplikasi ini mengakibatkan penurunan saturasi oksigen sebagaimana yang dapat terlihat dengan pulse-oxymetri (SpO2) dan berhubungan dengan peningkatan tekanan udara stabil.

Aspirasi Isi Lambung

Pasien yang akan menjalani laparoskopi harus dipertimbangkan resiko dari sindrom respirasi asam. Bagaimanapun juga, peningkatan IAP akan mengakibatkan perubahan dari sphincter oesophagus bagian bawah yang akan memelihara gradient tekanan ke gastroesophageal junction dan tersebut akan mengurangi resiko regurgitasi. Selain itu, posisi head-down akan membantu mencegah cairan regurgitasi apapun dari saluran cerna ke saluran nafas.

Emboli Udara

Meskipun jarang, emboli udara merupakan komplikasi yang berbahaya dan paling ditakuti pada laparoskopi. Injeksi udara intravaskuler berasal dari masuknya jarum atau trokar pada pembuluh darah atau dapat pula terjadi sebagai efek samping dari insuflasi udara ke organ abdominal. Komplikasi ini pada dasarnya terjadi pada saat insuflasi pneumoperitoneum, terutama pada pasien yang mempunyai riwayat pembedahan abdominal sebelumnya. Gas CO2 merupakan gas penyebab paling sering pada laparoskopi karena CO2 lebih larut dalam darah dibandingkan dengan udara, oksigen, atau N2O.

Penanganan emboli udara terdiri dari penghentian insuflasi yang cepat dan pelepasan pneumoperitoneum. Pasien diletakkan pada posisi head-down dan posisi left lateral decubitus. Penghentian penggunaan N2O kemudian mengganti ventilasi dengan O2 100% untuk mengkoreksi hipoksemia serta mengurangi emboli udara dan komplikasinya. Hiperventilasi akan meningkatkan ekskresi CO2 dan hal itu penting dilakukan karena adanya peningkatan dead space fisiologis. Pijat jantung luar dapat membantu untuk fragmentasi emboli CO2 menjadi gelembung-gelembung. By pass kardiopulmoner juga digunakan untuk mengatasi emboli CO2 yang massif. Pengobatan O2 hiperbarik perlu dipikirkan apabila ada dugaan terjadi emboli udara pada sirkulasi serebral.

Manajemen anestesi pada Laparoskopi

Pemeriksaan Pre-operatif

Pemeriksaan anestesi pre-operatif harus dilakukan secara lengkap. Berikan perhatian khusus pada sistim respiratorik dan system kardiovaskuler dimana keduanya akan mengalami efek potensial dari pneumoperitoneum dan posisi pasien. Pasien dengan obesitas juga perlu mendapat perhatian khusus dimana terjadi peningkatan resiko kegagalan respirasi post-operatif. Penting untuk mempertimbangkan perubahan tindakan pembedahan menjadi pembedahan terbuka saat didapatkan resiko pembedahan laparoskopi yang membahayakan pasien dengan konsekuensi peningkatan rasa nyeri post-opertif dan  masalah respirasi.

Laparoskopi hampir tidak memiliki kontra indikasi absolute; kontraindikasi relative meliputi iskemik berat atau penyakit katub jantung, peningkatan tekanan intracranial, dan hipovolemia.

Premedikasi

Premedikasi sering tidak dibutuhkan kecuali pasien gelisah, dimana dapat diberikan benzodiazepine. H2-bloker atau proton pump inhibitor dapat diberikan pada pasien yang beresiko terjadinya aspirasi ( seperti hernia hiatal, obesitas ). Atropin dapat digunakan untuk mengurangi resiko bradikardia yang diinduksi oleh stimulasi vagal.

Teknik Anestesi

Pemilihan teknik anestesi bergantung pada tipe operasi dan karakteristik pasien. Tujuan pembedahan laparoskopi yang didapat sehari-hari, terutama kasus – kasus ginekologias, adalah untuk mendapatkan pemulihan yang cepat dengan efek residu yang minimal, kontrol nyeri yang baik, dan tanpa mual maupun muntah. Pembedahan laparaskopi pada bedah digestif mayor memiliki prioritas yang berbeda karena pasien akan mengalami trauma yangh lebih ekstensif, memerlukan rawat inap dengan pemberian analgesik yang lebih besar dan juga pemantauan yang intensif. Pemilihan teknik anestesi untuk pembedahan anestesi meliputi general, regional, ataupun lokal anestesi.

General Anestesi ( Anestesi Umum )

Anestesi umum dengan intubasi endotrakea dan ventilasi terkontrol merupakan teknik yang teraman dimana dapat memberikan proteksi jalan nafas, dapat mengontrol PaCO2, dan membantu paparan pembedahan; terutama direkomendasikan pada pembedahan denghan durasi panjang atau pada pasien dengan riwayat refluks gastroesofageal. Distensi gaster harus dihindari selama ventilasi terkontrol. Gastric tiube diperlukan untukdekompresi abdomen jika terjadi distensi. Ventilasi permenit dapat ditingkatkan untuk menjaga tidal akhir dari CO2, dimana dapat diperoleh dengan tidal volume sebesar 12-15 ml/kg. Tindakan ini  dapat mencegah terjadinya mikro ateletasis dan hipoksemia namun dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal dan memliki efek samping pada fungsi jantung. Penggunaan PEEP akan meningkatan FRC intraoperatif, menurunkan resiko hipoksemia, dan membantu menurunkan resiko atelektasis post operatif. Namun, PEEP juga dapat menurunkan cardiac output terutama jika dengan pneumoperitoneum sehingga  penggunaannya harus berhati – hati.

Ventilasi spontan dengan LMA dapat digunakan pada pasien tanpa riwayat refluks dan tidak obese dengan prosedur laparoskopi berdurasi pendek dengan IAP yang rendah dan pengangkatan kepala derajat kecil. Namun LMA tidak memberikan proteksi jalan napas dari kemungkinan aspirasi isi lambung dan juga tidak mengontrol respirasi untuk menjaga kadar PaCO2.

 Pemeliharaan dengan N2O merupakan suatu kontroversial, karena dapat menyebabkan distensi usus dan mengganggu medan pandang operasi. Peningkatan resiko mual muntah post operatif kemungkinan hanya terjadi pada pembedahan laparaskopi ginekologi dan tidak pada laparoskopi yang lain. Propofol digunakan pada tindakan pembedahan rutin dan juga dapat menurunkan resiko mual dan muntah.

Perlunya penggunaan analgetik post operatif bergantung pada operator. Kombinasi dari analgetik sederhana, seperti acetaminophen dan NSAIDs, yang diberikan pre-operatif ataupun intra operatif, memberikan efek yang adekuat pada berbagai prosedur. Prosedur ginekologis paling sering mendapat opioid aksi pendek   ( seperti alfentanil  atau fentanil ), sedangkan pembedahan digestif  yang lebih ekstensif memerlukan opioid jangka panjang atau blok regional mayor.

Pemantauan standar, seperti EKG, tekanan darah non invasive, pulse oksimetri, capnografi, dan pemantauan agen, penting dalam prosedur ini. Pemantauan tambahan diperlukan bergantung jenis operasi dan kondisi pasien.

Absorbsi insuflasi CO2 memerlukan pemantauan dari tidal akhir CO2 untuk menyesuaikan ventilasi permenit dan menjaga normokapnea. Dengan gangguan fungsi kardiopulmoner, perbedaan  antara tidal akhir dan PaCO2 menjadi besar dan tidak dapat diprediksi, sehingga memerlukan pengukuran langsung dari analisis gas darah. Pemantauan tekanan darah arterial yang invasif dapat digunakan pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler. Selain itu dilakukan pemantauan produksi urin, cardiac output, dan ekokardiografi transesophageal.

Regional Anestesi

Teknik ini kadang digunakan pada pembedahan ginekologi. Anestesi epidural biasanya digunakan pada pembedahan berdurasi panjang. Keuntungan dari teknik ini antara lain kesembuhan yang lebih cepat, menurunnya insidensi mual dan muntah post – operatif, menghindari efek samping yang terjadi dengan anestesi umum             ( seperti nyeri tenggrorok, trauma jalan napas ) dan opioid yang dibutuhkan juga lebih sedikit. Kekurangan dari teknik ini adalah diperlukannya blok yang sangat tinggi ( T2 – T4) dan luas, dengan konsekuensi terjadinya depresi miokardium, bradikardi, dan penurunan aliran balik vena. 

Lokal Anestesi

Teknik ini digunakan pada laparoskopi diagnostik, biopsi hepar atau staging dari suatu metastasis. Kelebihan teknik ini sama dengan kelebihan pada regional anestesi. Kekurangannya antara lain pasien jadi mudah cemas dan nyeri. Sedasi dapat diberikan, namun agen ini dapat menimbulkan komplikasi berupa depresi napas.

Pemulihan Post-Operatif

Pemulihan setelah pembedahan laparaskopi pada umumnya berlangsung lebih cepat dibandingkan operasi terbuka. Fungsi pulmonal lebih terjaga dengan baik, dengan hanya sedikit penurunan forced vital capacity ( FVC ) dan  forced expiratory volume at one second ( FEV1), dengan atelektasis yang minimal, sehingga pertukaran gas menjadi lebih baik. Nyeri juga lebih minimal karena luka yang dihasilkan lebih kecil dan trauma otot juga lebih sedikit. Selain itu juga terdapat penurunan insidensi ileus post-operatif dan mobilisasi yang lebih cepat. Keseluruhan faktor ini, mengakibatkan rawat inap pasien yang lebih singkat dan segera kembali beraktifitas.

Pemantauan dilanjutkan hingga pemulihan karena efek pada kardiovaskuler yang disebabkan oleh pneumoperitoneum dapat terus berlangsung. Pencegahan komplikasi minor juga penting dilakukan.

 Daftar Pustaka

1. Jean L. Joris, Anesthesia for Laparascopic Surgery. Adult Subspeciality Management 2000:2192

2. Ruchi Gupta, Saru Singh, Chalange in Pediatric Laparascopic Surgeries. Indian Journal of Anesthesia 2009; 53(5): 560-566

3. Indy Perrin, Anthony  Letche, Laparoscopic Abdominal Surgery. Oxford Journal Medicine 2010; vol. 4 (4):107-110

4. V.P. Kumra. Anaesthetic Considerations for Specialised Surgeries Peculiar toPaediatric age Group. Indian Journal Anaesth. 2004;48(5) : 376-386.

5. Mohammad Said MaaniTakrori. Anesthesia for laparoscopic General Surgery. Saudi Anaesthetic Association. 1998  vol. 8; (1):5-7

6. Diana Marie Weber. Laparascopic surgery. ArchSurg.2003;138:1083-1088

7. Min Tan,Feng-feng Xu et al. Changes in the level of serum enzymes after laparoscopic surgery. World Journal Gastroenterology 2003;9(2):364-367

8. Gobin Veekash,Liu Xin Wei, Min Su. Carbon dioxide pneumoperitoneum, Physiology Changes and anesthetic concern. Ambulatory Surgery July 2010;16(2):41-44