INFO KESEHATAN

TRANSFUSI PERIOPERATI F

I. Cairan Preoperatif

Cairan yang diberikan pada pasien – pasien yang akan mengalami tindakan operasi, dan juga merupakan cairan pengganti puasa.
Contoh : Pasien dengan BB 60 kg, dan pasien tersebut puasa selama 8 jam, cara menghitung cairan pengganti puasa adalah sebagai berikut:

Rumus : =
: 50 cc x 60 kg BB = 3000 cc/24 jam
Kebutuhan / Jam adalah : 125 x 8 jam puasa = 1000 cc/8 jam.

II. Cairan Durante Operasi
1. Mengganti cairan maintenance operasi
Pedoman :
Operasi ringan : Ringan 4 cc/kgBB/Jam
Sedang 6 cc/kgBB/Jam
Berat 8 cc/kgBB/Jam
Cairannya adalah ringer lactat.
2. Mengganti cairan akibat pedarahan.
Pedoman :
1. Perdarahan yang tertampung.
• Botol penampung dari suction
• Kasa atau sejenisnya
• Ceceram dilapangan operasi
2. EBV penderita dan prosentase perdarahan
Cairan pengganti :
Kristaloid
Koloid
Darah

3. Contoh menghitung cairan maintenance dan pedarahan
Seorang Px ♂ dating dengan diagnosa Fraktur Femur Dextra dan akan dilakukan operasi pleting femur dextra.
BB. 70 kg, TD. 90/70 mmHg, Nadi. 100x/m.
Contoh menghitung cairan durante maintenance operasi.
Rumus :
: 70 x 6 = 420 cc / jam.
Jika operasi selama 3 jam berarti kebutuhan cairan maintenance adalah 420 cc x 3 jam = 1260 cc selama 3 jam operasi.

4. Contoh menghitung cairan pengganti perdarahan.
Rumus EBV : kgBB x EBV =
: 70 x 70 = 4900 ml.EBV
Perdarahan : 10% = 490 cc
20% = 980 cc
30% = 1470 cc
40% = 1960 cc
Jika perdarahan 10% berarti kita berikan cairan fristaloid yaitu 2 – 4 x pemberian.
Jika perdarahan > 20% kita berikan cairan koloid dan darah 1 x pemberian.
Apabila operasi selama 3 jam, perdarahan 40 % cara menghitung maintenance dan perdarahan adalah sebagai berikut.
- Operasi sedang
70 x 6 = 420 cc/Jam x 3 jam = 1260 cc cairan RL/PZ
- Perdarahan 40% berikan koloid / dara 1 x pemberian jadi perdarah 1960cc. Berarti berikan koloid 1960cc atau darah 1960cc.
Jadi cairan maintenance di tambah perdarahan selama berapa jam operasi yaitu

1260cc RL/PZ + 1960cc Coloid/darah.
III. Cairan Post Op.
1. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa
Natrium 2 – 4 Meg/kgBB
Kalium 1 – 2 Meg/kgBB
2. Kebutuhan kalori basal
Dewasa berdasarkan berat badan
Rumus : BB (kg) x 20 – 30 :
Anak bedasarkan umur
Contoh : BB 60 kg.
Kebutuhan Natrium 2 – 4 Meg x 60 = 120 – 240 Meg.
Kalium 1 – 2 Meg x 60 = 60 – 120 Meg.
Kalori 20 – 30 Meg x 60 = 1200 – 1800 Kalori.

Cairan RL Natrium 130 Meg/L, dengan BB 60 Kg berarti kebutuhan cairan Post Op. 24 Jam adalah : RL : 1500 cc
24 Jam
: DS% : 1500 cc

http://perawatanestesiindonesia.blogspot.co.id/2011/04/terapi-cairan-sederhana-dan-transfusi.html

TERAPI CAIRAN

Diposkan oleh TMC di 16.06 Label: Anestesi

Komposisi Cairan Tubuh

	Laki-laki	Perempuan	Bayi
Total air tubuh (%)	60	50	75
Intraseluler	40	30	40
Ekstraseluler	20	20	35
- Plasma	4	4	5
- Interstitial	16	16	30

Kompartemen Cairan Tubuh

	(mEq/L)	Plasma	Interstitial	Interseluler
Kation	Na	142	114	15
	K	4	4	150
	Ca	5	2,5	2
	Mg	3	1,5	27
	Total	154	152	194
Anion	Cl	103	114	1
	HCO3	27	30	10
	HPO4	2	2	100
	SO4	1	1	20
	Asam Organik	5	5	0
	Protein	16	0	63
	Total	154	152	194

Kebutuhan Cairan

n Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam

n Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1° C

n Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)

n Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram)

Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak

Berat badan	Kebutuhan air (perhari)
s/d 10 kg	100 ml/kgBB
11-20 kg	1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)
> 20 kg	1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh

Air masuk	Air keluar
Minuman: 800-1700 ml	Urine : 600-1600 ml.
Makanan: 500-1000 ml.	Tinja : 50-200 ml.
Hasil oksidasi: 200-300 ml.	Insensible loss : 850-1200 ml

Kebutuhan Cairan Meningkat

n demam (12% setiap 1o > 37o C)

n hiperventilasi

n suhu lingkungan meningkat

n aktivitas berlebih

n kehilangan abnormal seperti diare

Kebutuhan Cairan Menurun

n hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)

n kelembaban sangat tinggi

n oliguria atau anuria

n tidak ada aktivitas

n retensi cairan misal pada gagal jantung

Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah

1. Hipovolemia

a. Aktual

1) Perdarahan.

2) Dehidrasi.

b. Potensial

Puasa.

2. Hipervolemia

TERAPI CAIRAN PERI OPERATIF

A. Preoperatif

· Pasien normohidrasi

· pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa

· (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))

· cairan yang digunakan : kristaloid

· pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :

50 % dalam 1 jam pertama

25 % dalam 1 jam kedua

25 % dalam 1 jam ketiga

B. Durante operasi

- Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam

- Stress operasi:

operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam

operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam

operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)

a. Pembedahan kecil / ringan

- Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.

- Pemberian anestesi dapat dengan masker.

b. Pembedahan sedang.

- Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.

- Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.

- Lama operasi kurang dari 3 jam.

- Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV

c. Pembedahan besar.

- Pembedahan yang lebih dari 3 jam.

- Perdarahan lebih dari 10% EBV

- Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

Perdarahan :

hitung EBV

jika perdarahan

10% EBV berikan kristaloid substitusi dengan

perbandingan 1 : 2-4ml cairan

10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan

> 20 % EBV berikan darah 1 : 1 ml darah

Contoh :

Pria BB 50 kg

à EBV 50 X 70 ml = 3500 ml

maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan

10% pertama (350 ml) à kristaloid 700-1400 ml

10% kedua (350 ml) à koloid 350 ml

100 ml à darah 100 ml

Pada anak dan bayi

Pemeliharaan:

10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam

10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam

Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam

bedakan dengan kebutuhan per hari :

Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa

Stress operasi :

Ringan : 2 ml/kgBB/jam

Sedang : 4 ml/kgBB/jam

Berat : 6 ml/kgBB/jam

C. Pasca operasi

Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :

a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi

b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif

d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).

Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari à Hipoalbuminemia à edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan

1. Pasien tidak puasa post operasi.

a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.

§ Anak

BB 0-10 kg 1000 cc / 24 jam

BB 10-20 kg 1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg

BB > 20 kg 1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg

§ Dewasa

50 cc / kgbb/ 24 jam.

b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+ 2-4 mEq / kgbb

K+ 1-2 mEq / kgbb

c. Kebutuhan kalori basal

§ Dewasa

BB (kg) x 20-30

§ Anak berdasarkan umur

Umur (tahun)	Kcal / kgbb / hari
< 1	80-95
1-3	75-90
4-6	65-75
7-10	55-75
11-18	45-55

2. Pasien tidak puasa post operasi.

Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.

Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow

BB (kg)	Cairan (ml)
0-3	95
3-10	105
10-15	85
15-25	65
>25	50

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96

Makro: BB x darrow/24

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:

TANDANYA
Tensi systole	120 mmhg	100 mmhg	< 90 mmhg	< 60-70 mmhg
Nadi	80 x/mnt	100 x/mnt	> 120 x/mnt	> 140 x/mnt
Perfusi	Hangat	Pucat	Dingin	Basah
Estimasi perdarahan	Minimal	600 ml	1200 ml	2100 ml
Estimasi infus	Minimal	1-2 liter	2-4 liter	4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.

Tanda	Ringan	Sedang	Berat
Defisit	3-5 % dari BB	6-8 % dari BB	10 % dari BB
Hemodinamik	- Tachycardia	- Tachycardia - Hipotensi ortostatik - Nadi lemah - Vena kolaps	- Tachycardia. - Cyanosis. - Nadi sulit diraba - Akral dingin.
Jaringan	- Mukosa lidah kering - Turgor kulit normal	- Lidah lunak - Keriput - Turgor menurun	- Atonia, mata cowong - Turgor sangat menurun
Urine	- Pekat	- Pekat, produksi / jumlah menurun	- oligouria
SSP	Tak ada kelainan	- Apatis	- Sangat menurun / coma

Problem puasa

a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa

v Insesible water losses (IWL)

v Sensible water losses (SWL)

Pada orang dewasa kehilangan ± 2250 cc yang terdiri atas

1) IWL 700 ml / 24 jam

(suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC).

2) SWL

Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)

b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam

K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam

c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam

d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja

e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada

1) Kehilangan cairan akibat puasa.

2) Kehilangan cairan akibat perdarahan.

3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.

f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.

Cairan pengganti

- Kristaloid 2-4 kali dari jumlah perdarahan.

- Koloid 1 kali dari jumlah perdarahan

- Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan

JENIS CAIRAN INFUS

Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi:

I. KRISTALOID

A. Cairan Hipotonik

· Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (< 285 mOsmol/L) à cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

· Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.

· Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial

· Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

· osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

· Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).

· Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

· Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik

· Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (> 285 mOsmol/L), sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

· Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).

· Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

II. KOLOID

Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah.

Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)

Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm :

- Iso-Onkotik : Co/ Albumin 25%

- Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh :

	Dext 5% (Hipotonis)	Kristaloid Isotonis	Kristaloid hipertonis	Koloid Iso-Onkotik	Koloid Hiper-Onkotik
Vol.Intra-vask.
Vol.Inter-stitiel				-	¯
Vol.Intra-sel		-	¯	-	¯

Beberapa Contoh Cairan Infus

1. Asering (Ringer Asetat/Asering)

Keunggulan:

- Asetat dimetabolisme di otot à aman bagi pasien dg gangguan liver

- Pd kasus bedah à mempertahankan suhu tubuh

- Efek vasodilator

- Efektif mengatasi asidosis

Komposisi :
Na+ = 130
Cl- = 108.7
K+ = 4
Ca++ = 2.7
Asetat = 28

2. KAEN 1B

Komposisi :Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 38.5
Cl- = 38.5
Dekstrosa = 37.5 gr/L

3. KAEN 3A

Komposisi :Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 60
Cl- = 50
K+ = 10
Laktat = 20
Dekstrosa = 27 gr/L

4. KA-EN 3B

Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 50
Cl- = 50
K+ = 20
Laktat = 20
Dekstrosa = 27 gr/L

indikasi:

Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain:

- Pneumonia

- Pleural Effusion

- Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%)

- Observasi Tifoid

- Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya

- Status asthmaticus

- Fase pemulihan dari DBD

5. KA-EN 4A

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30
Cl- = 20
Laktat = 10
Dekstrosa = 40 gr/L

6. KA-EN 4B

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30
Cl- = 28
K+ = 8
Laktat = 10
Dekstrosa = 37.5 gr/L

7. Ringer Laktat

Tiap 100 ml terdiri atas:

NaCl 0,6 g

NaLaktat 0,312 g

KCl 0,04 g

CaCl 0.027 g

Osmolaritas:

Na+ 131

K+ 5

Ca2+ 2

Cl- 111

HCO3- (laktat) 29

8. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%)

Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g

Osmolaritas:

Na+ 154

Cl- 154

9. Glukosa 5%

Tiap 500ml mengandung glukosa 25g

Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l

10. Glukosa 10%

Tiap 500ml mengandung glukosa 55g

Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l

11. D5 ½ NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 25g

NaCl 2,25g

Kandungan elektrolit

Na+ 77

Cl- 77

Setara dengan 840kJ/200kkal

11. D5 ¼ NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 27,5g

NaCl 1,125g

Kandungan elektrolit

Na+ 38,5

Cl- 38,5

Setara dengan 840kJ/200kkal

12. HES 6%

Tiap 500 ml terdiri atas:

HES 30 g

NaCl 3,45 g

NaLaktat 2,24 g

KCl 0,15 g

CaCl 0.11 g

Osmolaritas (mmol/l):

Na+ 138

K+ 5

Ca2+ 3

Cl- 125

HCO3- (laktat) 20

Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l

pH: +6

Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.

http://calvariatmc.blogspot.co.id/2010/12/terapi-cairan.html

Rabu, 11 Januari 2012

Terapi Cairan dan Transfusi

PENILAIAN VOLUME INTRAVASKULER

Penilaian dan evaluasi klinis volume intravascular biasanya dapat dipercaya, sebab pengukuran volume cairan kompartemen belum ada. Volume cairan intravascular dapat ditaksir dengan menggunakan pemeriksaan fisik atau laboratorium atau dengan bantuan monitoring hemodynamic yang canggih. Dengan mengabaikan metoda yang ada, evaluasi serial diperlukan untuk mengkonfirmasikan kesan awal dan panduan terapi cairan. Lebih dari itu, perlu melengkapi satu sama lain, sebab semua parameter tidak langsung, pengukuran volume nonspesifik, kepercayaan pada tiap parameter mungkin salah.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik preoperative adalah yang paling dapat dipercaya .Tanda- tanda hipovolemia meliputi turgor kulit, hidrasi selaput lendir, denyut nadi yang kuat, denyut jantung dan tekanan darah dan orthostatic berubah dari yang terlentang ke duduk atau posisi berdiri, dan mengukur pengeluaran urin. Banyak obat yang pakai selama pembiusan, seperti halnya efek fisiologis dari stress pembedahan, mengubah tanda-tanda ini dan memandang tak dapat dipercaya periode sesudah operasi. Selama operasi, denyut nadi yang kuat (radial atau dorsalis pedis), pengeluaran urin, dan tanda tidak langsung, seperti respon tekanan darah ke tekanan ventilasi yang positive dan vasodilatasi atau efek inotropic negative dari anestesi, adalah yang paling sering digunakan.
Pitting edema-presacral pada pasien yang tidur atau pada pretibial pada pasien yang dapat berjalan- peningkatan pengeluaran urin adalah tanda hypervolemia pada pasien dengan dengan jantung, hepar, dan fungsi ginjal yang normal. Gejala lanjut dari hypervolemia yaitu tachycardia, pulmonary crackles, wheezing, cyanosis, dan frothy pulmonary secretion.

Tabel. Tanda-Tanda Kehilangan Cairan (Hipovolemia)

Evaluasi Laboratorium
Beberapa pengukuran laboratorium digunakan untuk menilai volume intravascular dan ketercukupan perfusi.jaringan Pengukuran ini meliputi serial hematocrits, seperti pH darah arteri, berat jenis atau osmolalitas urin, konsentrasi klorida atau natrium dalam urin, Natrium dalam darah, dan creatinin serum, ratio blood urea nitrogen (perbandingan BUN). Ini hanya pengukuran volume intravascular secara tidak langsung dan sering tidak bisa dipercaya selama operasi sebab dipengaruhi oleh beberapa variabel dan hasilnya sering terlambat. Tanda-tanda laboratorium dari dehidrasi yaitu peningkatan hematocrit progresif acidosis metabolic yang progresif, berat jenis urin >1.010, Natrium dalam urin <10 mEq/L, osmolalitas > 450 mOsm/kg, hypernatremia, dan ratio BUN- -kreatinin >10:1. Tanda-tanda pada foto roentgen adalah meningkatnya vaskularisasi paru dan interstitiel yang ditandai dengan ( Kerly " B") atau infiltrasi difus pada alveolar adalah tanda-tanda dari overload cairan

Pengukuran Hemodinamik

Monitoring CVP diindikasikan pada pasien dengan jantung dan fungsi paru yang normal jika status volume sukar untuk dinilai dengan alat lain atau jika diharapkan adanya perubahan yang cepat. Pembacaan CVP harus diinterpretasikan nilai yang rendah(< 5 mm Hg) mungkin normal kecuali jika ada tanda-tanda hypovolemia. Lebih dari itu, respon dari bolus cairan ( 250 mL) yang ditandai dengan: sedikit peningkatan ( 1-2 mm Hg) merupakan indikasi penambahan cairan, sedangkan suatu peningkatan yang besar (> 5 mm Hg) kebutuhan cairan cukup dan evaluasi kembali status volume cairan.. CVP yang terbaca >12 mmHg dipertimbangkan. hypervolemia dalam disfungsi ventricular kanan, meningkatnya tekanan intrathorakal, atau penyakit pericardial restriktif.

Monitoring tekanan arteri Pulmonary dimungkinkan jika CVP tidak berkorelasi dengan gejala klinis atau jika pasien mempunyai kelainan primer atau sekunder dari fungsi ventrikel kanan, kelainan fungsi tubuh; yang juga berhubungan dengan paru-paru atau penyakit pada ventrikel kiri. Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) <8 mmHg menunjukkan adanya hypovolemia ,dikonfirmasi dengan gejala klinis; bagaimanapun, nilai <15 Mm Hg berhubungan dengan pasien yang hipovolemia relative dengan compliance ventrikel lemah. Pengukuran PAOP >18 mmHg dan biasanya menandakan beban volume ventrikel kiri yang berlebih. Adanya penyakit katup Mitral (stenosis), stenosis aorta yang berat, atau myxoma atrium kiri atau thrombus mengubah hubungan yang normal antara PAOP dan volume diastolic akhir ventrikel kiri. Peningkatan tekanan pada thorak dan tekanan pada jalan nafas paru terlihat adanya kesalahan; sebagai konsekwensi, semua pengukuran tekanan selalu diperoleh pada waktu akhir expirasi .
Teknik terbaru mengukur volume ventrikel dengan transesophageal echocardiography atau oleh radioisotop dan lebih akurat tetapi belum banyak tersedia.

CAIRAN INTRAVENA

Terapi cairan intravena terdiri dari cairan kristaloid, koloid, atau suatu kombinasi kedua-duanya. Solusi cairan kristaloid adalah larutan mengandung ion dengan berat molekul rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid berisi ion dengan berat molekul tinggi seperti protein atau glukosa. Cairan koloid menjaga tekanan oncotic plasma dan sebagian besar ada di intravascular, sedangkan cairan kristaloid dengan cepat didistribusikan keseluruh ruang cairan extracellular.
Ada kontroversi mengenai penggunaan cairan koloid dan kristaloid untuk pasien dg pembedahan. Para ahli mengatakan bahwa koloid dapat menjaga plasma tekanan oncotic plasma, koloid lebih efektif dalam mengembalikan volume intravascular dan curah jantung.Ahli yang lain mengatakan bahwa pemberian cairan kristaloid efektif bila diberikan dalam jumlah yang cukup. Pendapat yang mengatakan bahwa koloid dapat menimbulkan edema pulmoner pada pasien dengan peningkatan permeabilitas kapiler paru adalah tak benar, sebab tekanan onkotik interstitial paru-paru sama dengan plasma ( lihat Bab 22). Beberapa pernyataan dibawah ini yang mendukung :

· Kristaloid, jika diberikan dalam jumlah cukup sama efektifnya dengan koloid dalam mengembalikan volume intravascular.

· Mengembalikan deficit volume intravascular dengan kristaloid biasanya memerlukan 3-4 kali dari jumlah cairan jika menggunakan koloid.

· Kebanyakan pasien yang mengalami pembedahan mengalami deficit cairan extracellular melebihi deficit cairan intravascular..

· Defisit cairan intravascular yang berat dapat dikoreksi dengan cepat dengan menggunakan cairan koloid.

· Pemberian cairan kristaloid dalam jumlah besar (> 4-5 L) dapat menimbulkan edema jaringan.

Beberapa kasus membuktikan bahwa, adanya edema jaringan mengganggu transport oksigen, memperlambat penyembuhan luka dan memperlambat kembalinya fungsi pencernaan setelah pembedahan.

Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid merupakan cairan untuk resusitasi awal pada pasien dengan syok hemoragik dan septic syok seperti pasien luka bakar, pasien dengan trauma kepala untuk menjaga tekanan perfusi otak, dan pasien dengan plasmaphersis dan reseksi hepar. Jika 3-4 L cairan kristaloid telah diberikan, dan respon hemodinamik tidak adekuat, cairan koloid dapat diberikan.

Ada beberapa macam cairan kristaloid yang tersedia. Pemilihan cairan tergantung dari derajat dan macam kehilangan cairan. Untuk kehilangan cairan hanya air, penggantiannya dengan cairan hipotonik dan disebut juga maintenance type solution. Jika hehilangan cairannya air dan elektrolit, penggantiannya dengan cairan isotonic dan disebut juga replacement type solution. Dalam cairan, glukosa berfungsi menjaga tonisitas dari cairan atau menghindari ketosis dan hipoglikemia dengan cepat. Anak- anak cenderung akan menjadi hypoglycemia(< 50 mg/dL) 4-8 jam puasa. Wanita mungkin lebih cepat hypoglycemia jika puasa (> 24 h) disbanding pria.

Kebanyakan jenis kehilangan cairan intraoperative adalah isotonik, maka yang biasa digunakan adalah replacement type solution, tersering adalah Ringer Laktat. Walaupun sedikit hypotonic, kira-kira 100 mL air per 1 liter mengandung Na serum 130 mEq/L, Ringer Laktat mempunyai komposisi yang mirip dengan cairan extraselular dan paling sering dipakai sebagai larutan fisiologis. Laktat yang ada didalam larutan ini dikonversi oleh hati sebagai bikarbonat. Jika larutan salin diberikan dalam jumlah besar, dapat menyebabkan dilutional acidosis hyperchloremic oleh karena Na dan Cl yang tinggi (154 mEq/L): konsentrasi bikarbonat plasma menurun dan konsentrasi Clorida meningkat.

Larutan saline baik untuk alkalosis metabolic hipokloremik dan mengencerkan Packed Red Cell untuk transfusi. Larutan D5W digunakan untuk megganti deficit air dan sebagai cairan pemeliharaan pada pasien dengan restriksi Natrium. Cairan hipertonis 3% digunakan pada terapi hiponatremia simptomatik yang berat (lihat Bab 28). Cairan 3 – 7,5% disarankan dipakai untuk resusitasi pada pasien dengan syok hipovolemik. Cairan ini diberikan lambat karena dapat menyebabkan hemolisis.

Cairan Koloid

Aktifitas osmotic dari molekul dengan berat jenis besar dari cairan koloid untuk menjaga cairan ini ada di intravascular. Walaupun waktu paruh dari cairan kristaloid dalam intravascular 20-30 menit, kebanyakan cairan koloid mempunyai waktu paruh dalam intravascular 3-6 jam. Biasanya indikasi pemakaian cairan koloid adalah :

· Resusitasi cairan pada pasien dengan deficit cairan intravascular yang berat (misal: syok hemoragik) sampai ada transfusi darah.

· Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat atau keadaan dimana

Kehilangan protein dalam jumlah besar seperti luka bakar. Pada pasien luka bakar, koloid diberikan jika luka bakar >30% dari luas permukaan tubuh atau jika > 3-4 L larutan kristaloid telah diberikan lebih dari 18-24 jam setelah trauma.

Beberapa klinisi menggunakan cairan koloid yang dikombinasi dengan kristaloid bila dibutuhkan cairan pengganti lebih dari 3-4 L untuk transfuse. Harus dicatat bahwa cairan ini adalah normal saline ( Cl 145 – 154 mEq/L ) dan dapat juga menyebabkan asidosis metabolic hiperkloremik.

Banyak cairan koloid kini telah tersedia. Semuanya berasal dari protein plasma atau polimer glukosa sintetik. Koloid yang berasal dari darah termasuk albumin ( 5% dan 25 % ) dan fraksi plasma protein (5%). Keduanya dipanaskan 60 derajat selama 10 jam untuk meminimalkan resiko dari hepatitis dan penyakit virus lain. Fraksi plasma protein berisi alpha dan beta globulin yang ditambahkan pada albumin dan menghasilkan reaksi hipotensi. Ini adalah reaksi alergi yang alami da melibatkan aktivasi dari kalikrein.

Koloid sintetik termasuk Dextrose starches dan gelatin. Gelatin berhubungan dengan histamine mediated- allergic reaction dan tidak tersedia di United States.Dextran terdiri dari Dextran 70 ( Macrodex ) dan Dextran 40, yang dapat meningkatkan aliran darah mikrosirkulasi dengan menurunkan viskositas darah. Pada Dextran juga ada efek antiplatelet. Pemberian melebihi 20 ml/kg/hari dapat menyebabkan masa perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat juga bersifat antigenic dan anafilaktoid ringan dan berat dan ada reaksi anafilaksis. Dextan 1 ( Promit ) sama dengan Dextran 40 atau dextran 70 untuk mencegah reaksi anafilaxis berat.;bekerja seperti hapten dan mengikat setiap antibody dextran di sirkulasi.

Hetastarch (hydroxyetil starch) tersedia dalam cairan 6 % dengan berat molekul berkisar 450.000. Molekul-molekul yang kecil akan dieliminasi oleh ginjal dan molekul besar dihancurkan pertama kali oleh amylase. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah disbanding albumin.. Lebihjauh, Hetastarch bersifat nonantigenik dan reaksi anafilaxisnya jarang. Studi masa koagulasi dan masa perdarahan umumnya tidak signifikan dengan infus 0.5 – 1 L. Pasien transplantasi ginjal yang mendapat hetastarch masih controversial. Kontroversi ini dihubungkan juga dengan penggunaan hetastarch pada pasien yang menjalani bypass kardiopulmoner. Pentastarch, cairan starch dengan berat molekul rendah, sedikit efek tambahannya dan dapat menggantikan hetastarch.

TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian deficit cairan, kehilangan cairan normal dan kehilangan cairan lewat luka operasi termasuk kehilangan darah.

Kebutuhan Pemeliharaan Normal

Pada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi dengan cepat karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan pemeliharaan normal dapat diestimasi dari tabel berikut:

Tabel Estimasi Kebutuhan Cairan Pemeliharaan

Berat Badan Kebutuhan

10 kg pertama 4 ml/kg/jam

10-20 kg kedua 2 ml/kg/jam

Masing-masing kg > 20 kg 1 ml/kg/jam

Contoh: berapa kebutuhan cairan pemeliharaan untuk anak 25 kg? Jawab: 40+20+5=65 ml/jam

Preexisting Deficit

Pasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa. Untuk 70 kg, puasa 8 jam, perhitingannya (40 + 20 + 50) ml / jam x 8 jam atau 880 ml. Pada kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal. Kehilangan cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperatif. Sering terdapat hubungan antara perdarahan preoperatif, muntah, diuresis dan diare.

Penggantian Cairan Intraoperatif
Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative ( darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular ( normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21 - 24%).
Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb yang diharapkan.

Tabel. Perkiraan Volume Darah Rata-Rata (Average Blood Volumes)

Umur Volume Darah

NEONATES

PREMATURE 95 ML/KG

FULL-TERM 85 ML/KG

INFANTS 80 ML/KG

ADULTS

MEN 75ML/KG

WOMAN 65 ML/KG

Pada keadaan ini kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell.

Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut:

· Estimasi volume darah dari Tabel 29-5.

· Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop).

· Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah normal.

· Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%.

· Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3

Contoh :
Seorang perempuan 85 kg mempunyai suatu hematocrit preoperatif 35%. Berapa banyak jumah darah yang hilang untuk menurunkan hematocritnya sampai 30%?

Volume Darah yang diperkirakan = 65 mL/kg x 85 kg = 5525 ml.
RBCV 35 % = 5525 x 35 % = 1934 mL.
RBCV30% = 5525 x 30 % = 1658 mL
Kehilangan sel darah merah pada 30% = 1934 - 1658 = 276 mL.
Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 276 mL = 828 mL.

Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah melebihi 800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematocrit hingga 24% (hemoglobin < 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang, contohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800 mL.

Tabel. Redistribusi dan evaporasi kehilangn cairan saat pembedahan

DERAJAT DARI TRAUMA JARINGAN PENAMBAHAN CAIRAN

MINIMAL (contoh hernioraphy) 0 – 2 ml/Kg

SEDANG ( contoh cholecystectomy) 2 – 4 ml/Kg

BERAT (contohreseksi usus) 4 – 8 ml/Kg

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:

· Satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematocrit 2-3% (pada orang dewasa); dan

· 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan hematocrit 10%.

Menggantikan Hilangnya Cairan Redistribusi dan Evaporasi

Sebab kehilangan cairan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi dan pembedahan, dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan. Kehilangan cairan tambahan ini dapat digantikan menurut tabel di atas, berdasar pada apakah trauma jaringan adalah minimal, moderat, atau berat. Ini hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada masing-masing pasien.

TRANSFUSI
GOLONGAN DARAH
Membran sel darah merah berisi sedikitnya 300 faktor penentu antigenic berbeda. Sedikitnya 20 antigen golongan darah terpisah dapat dikenal; tanda dari masing-masing adalah di bawah control genetic dari chromosom loci. Kebetulan, hanya ABO dan Rh Sistem yang penting pada transfusi darah. Setiap orang biasanya menghasilkan antibody ( alloantibodies). Antibodi bertanggung jawab untuk reaksi-reaksi dari transfusi. Antibodi dapat menjadi “alami” atau sebagai respon atas sensitisasi dari suatu kehamilan atau transfusi sebelumnya.

Sistem ABO

Kromosomal untuk sistem ABO ini menghasilkan dua alleles: A dan B. Masing-masing merepresentasikan suatu enzim yang merupakan modifikasi dari suatu permukaan sel glycoprotein, menghasilkan antigen yang berbeda. (Sebenarnya, ada berbagai varian A dan B.) Hampir semua individu tidak mempunyai A atau B " natural" yang menghasilkan antibody [ sebagian besar immu-noglobulin M ( IgM)] melawan antigens ( Tabel 29-7) di dalam tahun pertama kehidupan. Antigen H adalah precursor dari system ABO tetapi diproduksi oleh suatu chromosom tempat berbeda. Tidak adanya antigen H( hh genotype, juga disebut Bombay pheno-type) mencegah munculny gen A atau B; individu dengan kondisi sangat jarang ini akan mempunyai anti-A, anti-B, dan anti-H antibodi.

Sistem Rh

Sistem Rh ditandai oleh dua gen yang menempati chromosome. Ada sekitar 46 Rh-berhubungan dengan antigens, tetapi secara klinis, ada lima antigen utama ( D, C, c, E, dan e) dan menyesuaikan dengan antibody .Biasanya, ada atau tidak allele yang paling immunogenic dan umum, D antigen, dipertimbangkan. Kira-Kira 80-85% tentang populasi orang kulit putih mempunyai antigen D. Individu yang kekurangan allele ini disebut Rh-Negative dan biasanya antibodi akan melawan antigen D hanya setelah terpapar oleh ( Rh-Positive) transfusi sebelumnya atau kehamilan ( seorang Ibu Rh-Negative melahirkan bayi Rh-Positive).

Sistem Lain

Sistem lain ini meliputi antigen Lewis, P, li, MNS, Kidd, Kell, Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartright, YK, dan Chido Rodgers antigens. Kebetulan, dengan beberapa perkecualian ( Kell, Kidd, Duffy, Dan), alloantibodi melawan sistem ini jarang menyebabkan reaksi hemolytic serius.

TES KOMPATIBILITAS

Tujuan tes ini adalah untuk memprediksi dan untuk mencegah reaksi antigen-antibody sebagai hasil transfusi sel darah merah. Donor dan penerima donor darah harus di periksa adanya antibody yang tidak baik.

Tabel. Golongan darah ABO

TIPE Adanya antibodi dalam serum Insidensi*

A anti– B 45%

B anti – A 8%

AB - 4%

O anti A, anti–B 43%

* angka rata-rata pada orang di Eropa

Tes ABO-Rh

Reaksi Transfusi yang paling berat adalah yang berhubungan dengan inkompatibilitas ABO; antibody yang didapat secara alami dapat bereaksi melawan antigen dari transfusi (asing), mengaktifkan komplemen, dan mengakibatkan hemolisis intravascular. Sel darah merah pasien diuji dengan serum yang dikenal mempunyai antibody melawan A dan B untuk menentukan jenis darah. Oleh karena prevalensi secara umum antibodi ABO alami, konfirmasi jenis darah kemudian dibuat dengan menguji serum pasien melawan sel darah merah dengan antigen yang dikenal.
Sel darah merah pasien juga diuji dengan antibody anti-D untuk menentukan Rh. Jika hasilnya adalah Rh-Negative, adanya antibodi anti-D d dapat diuji dengan mencampur serum pasien dengan sel darah merah Rh (+).Kemungkinan berkembangnya antibodi anti-D setelah paparan pertama pada antigen Rh adalah 50-70%.

Crossmatching
Suatu crossmatch transfusi: sel donor dicampur dengan serum penerima. Crossmatch mempunyai tiga fungsi: ( 1) Konfirmasi jenis ABO dan Rh ( kurang dari 5 menit), ( 2) mendeteksi antibodi pada golongan darah lain , dan ( 3) mendeteksi antibody dengan titer rendah atau tidak terjadi aglutinasi mudah. Yang dua terakhir memerlukan sedikitnya 45 menit.

Screening Antibodi
Tujuan test ini adalah untuk mendeteksi dalam serum adanya antibodi yang biasanya dihubungkan dengan reaksi hemolitik non-ABO. Test ini ( dikenal juga Coombs Tes tidak langsung) memerlukan 45 menit dan dengan mencampur serum pasien dengan sel darah merah dari antigen yang dikenal; jika ada antibodi spesifik, membran sel darah merah dilapisi, dan penambahan dari suatu antibodi antiglobulin menghasilkan aglutinasi sel daraah. Screening ini rutin dilakukan pada seluruh donor darah dan dilakukan untuk penerima donor sebagai ganti dari crossmatch .

Type & Crossmatch versus Type & ScreenTimbulnya suatu reaksi hemolytic yang serius setelah transfusi dari ABO- dan Rh-Compatible Transfusi dengan screening negatif tetapi tanpa crossmatch kurang dari 1%. Crossmatching, bagaimanapun, meyakinkan pentingnya kemanan yang optimal dan mendeteksi adanya antibody yang lain yang muncul dalam screening. Crossmatch kini dilakukan hanya untuk prosedur operasi elektif dg kemungkinan transfusi darah. Oleh karena waktunya sekitar 45 menit jika sebelumnya prosedur dua type dan screen telah didokumentasikan, pada beberapa Center telah memulai crossmatch secara komputer.

Pemesanan Darah Untuk OperasiKebanyakan rumah sakit menyusun daftar operasi yang akan dilakukan dan yang maksimum jumlah unit yang dapat dicrossmatch preoperati. Seperti pada praktek mencegah berlebihan Crossmatching darah. Daftar pada umumnya didasarkan pada masing-masing pengalaman institusi. Suatu crossmatch-to-transfusion perbandingan kurang dari 2.5:1 dipertimbangkan bisa diterima. Hanya suatu type and screen dilakukan jika timbulnya transfusi untuk suatu prosedur kurang dari 10%. Jika transfusi diperlukan, dilakukan cross-match . Pinjaman secara khas dibuat untuk pasien anemic dan mereka yang mempunyai kelainan pembekuan.

TRANSFUSI DALAM KEADAAN DARURAT
Ketika pasien sedang exsanguinating, kebutuhan transfusi terjadi sebelum penyelesaian suatu crossmatch, penyaringan , atau bahkan identifikasi tipe darah. Jika jenis darah pasien sudah dikenal, dilakukan crossmatch kurang dari 5 menit, akan mengkonfirmasikan kompatibilitas ABO. Jika jenis darah penerima tidak dikenal dan transfusi harus dimulai sebelum penentuan, jenis O Rh-Negative darah mungkin bisa digunakan.

BANK DARAH
Darah dari pendonor disaring untuk mengeluarkan zat-zat yang dapat mempengaruhi kondisi medis yang kurang baik bagi penerima donor. Hematocrit ditentukan, jika >37% untuk allogeneic atau 32% untuk donor autologous, darah dikumpulkan, diidentifikasi, disaring untuk antibodi, dan dilakukan pengujian adanya Hepatitis B, Hepatitis C, sipilis,human T cell leukemia virus ( HTLV)-1 dan HTLV-2, dan Human immunodeficiency virus ( HIV)-1 dan HIV-2. Kebanyakan pusat penelitian sedang melakukan tes terhadap asam nucleat virus RNA untuk mendeteksi Hepatitis B dan C dan virus HIV ,dan sedang melakukan deteksi terhadap West Nile Virus. Ada test yang sangat sensitif, dan mereka perlu membatasi virus dengan window positif tetapi test negatif.
Pertama, darah dikumpulkan kemudian tambahkan larutan anticoagulant. Larutan yang paling umum digunakan adalah CPDA-1, yang berisi sitrat sebagai antikoagulan (berikatan dengan Calcium), fosfat sebagai buffer, dextrose sebagai sumber energi sel darah merah, dan adenosine sebagai precursor dari sintesa ATP.
Darah dengan CPDA-1- dapat disimpan untuk 35 hari, setelah kelangsungan hidup sel darah merah dengan cepat berkurang. Sebagai alternatif, penggunaan AS-1 ( Adsol) atau AS-3 ( Nutrice) meluas umur rata-rata 6 minggu.
Semua unit yang dikumpulkan dipisahkan ke masing-masing komponen, yang diberi nama, sel darah merah, platelets, dan plasma.
Ketika disentrifuge, 1 unit Whole blood utuh menghasilkan sekitar 250 mL packed red blood cel ( hematocrit 70%); mengikuti penambahan larutan saline, volume suatu unit packed red cell sering mencapai 350 mL. Sel darah merah secara normal disimpan pada 1-6°C. Sel darah merah dapat dibekukan dalam larutan glycerol hypertonis sampai 10 tahun. Teknik yang belakangan pada umumnya disediakan untuk penyimpanan darah dengan phenotypes jarang. Supernatant disentrifuge untuk menghasilkan platelets dan plasma. 1 Unit platelets yang diperoleh biasanya berisi 50-70 mL plasma dan dapat disimpan pada 20- 24°C untuk 5 hari. Sisa plasma supernatant diproses dan dibekukan untuk menghasilkan Fresh frozen plasma; pembekuan cepat mencegah inaktifasi faktor pembekuan ( V dan VIII). Pencairan yang lambat dari Fresh frozen plasma menghasilkan suatu gelatin presipitat (cryo-precipitate) yang berisi faktor VIII dan fibrinogen dengan konsentrasi tinggi. Ketika dipisahkan, cryoprecipitate ini dapat dibekukan kembali untuk disimpan. Satu unit darah menghasilkan sekitar 200 mL plasma, yang mana dapat dibekukan untuk disimpan; sekali ketika, harus ditransfusi dalam 24 jam. Platelets boleh sebagai alternatif untuk mencapai plateletpheresis, yang ekuivalen dengan enam unit reguler dari pasien .

TRANSFUSI INTRAOPERATIF
Packed Red Blood Cells
Transfusi darah sebaiknya diberikan packed red cell, dan dapat mengoptimalkan penggunaan dan pemanfaatan bank darah. Packed Red Blood Cell ideal untuk pasien yang memerlukan sel darah merah tetapi tidak penggantian volume ( misalnya, pasien anemia dengan congestive heart failure). Pasien yang dioperasi memerlukan cairan seperti halnya sel darah merah; kristaloid dapat diberikan dengan infuse secara bersama-sama dengan jalur intravena yang kedua untuk penggantian volume cairan.
Sebelum transfusi, masing-masing unit harus diperiksa secara hati-hati dicek dengan kartu dari bank darah dan identitas dari penerima donor darah. Tabung transfusi berisi 170-J.m untuk menyaring gumpalan atau kotoran. Dengan ukuran sama dan saringan berbeda digunakan untuk mengurangi leukocyte isi untuk mencegah febrile reaksi transfusi febrile pada pasien yang sensitif. Darah untuk transfusi intraoperative harus dihangatkan sampai 37°C. terutama jika lebih dari 2-3 unit yang akan ditransfusi; jika tidak akan menyebabkan hypothermia. Efek tambahan hypothermia dan secara khas 2,3-diphosphoglycerate ( 2,3-DPG) konsentrasi rendah dalam darah yang disimpan dapat menyebabkan suatu pergeseran kekiri ditandai hemoglobin-oxygen kurva-disosiasi dan, menyebabkan hipoxia jaringan. Penghangat darah harus bisa menjaga suhu darah > 30°C bahkan pada aliran rata-rata sampai 150 ml/menit

Fresh Frozen Plasma

Fresh Frozen Plasma ( FFP) berisi semua protein plasma, termasuk semua factor pembekuan. Transfusi FFP ditandai penanganan defisiensi faktor terisolasi, pembalikan warfarin therapy, dan koreksi coagulopathy berhubungan dengan penyakit hati. Masing-Masing unit FFP biasanya meningkatkan faktor pembekuan 2-3% pada orang dewasa. Pada umumnya dosis awal 10-15 mL/kg. Tujuannya adalah untuk mencapai 30% dari konsentrasi faktor pembekuan yang normal.
FFP boleh digunakan pada pasien yang sudah menerima transfusi darah masive. Pasien dengan defisiensi ANTI-THROMBIN III atau purpura thrombocyto-penic thrombotic dapat diberikan FFP transfusi.
Masing-Masing unit FFP membawa resiko cepat menyebar yang sama sebagai unit darah utuh. Sebagai tambahan, pasien dapat menjadi peka terhadap protein plasma. ABO-COMPATIBLE biasanya diberi tetapi tidak wajib. Seperti butir-butir darah merah, FFP biasanya dihangatkan 37°C sebelum transfusi.

Platelets
Transfusi Platelet harus diberikan kepada pasien dengan thrombocytopenia atau dysfunctional platelets dengan pendarahan. Profilaxis Transfusi trombosit dapat diberikan pada pasien dengan hitung trombosit 10,000-20,000 oleh karena resiko perdarahan spontan.
Hitung trombosit kurang dari 50,000 x 109/L dihubungkan dengan peningkatan perdarahan selama pembedahan. Pasien dengan thrombocytopenia yang mengalami pembedahan atau prosedur invasive harus diberikan profilaxis transfusi trombosit sebelum operasi, hitung trombosit harus meningkat diatas 100,000 x 109/L. Persalinan pervaginam dan prosedur bedah minor dapat dilakukan pada pasien dengan hitung trombosit yang agak rendah tapi fungsi trombosit normal dan hitung trombosit >50,000 x 109/L.
Masing-Masing unit platelets mungkin diharapkan untuk meningkatkan 10,000-20,000 x 109/L dari trombosit. Plateletpheresis unit berisi yang sejenisnya enam unit donor tunggal. Peningkatan lebih sedikit dapat diharapkan pasien dengan suatu sejarah platelet transfusi. Disfungsi dapat meningkatkan perdarahan pada pembedahan bahkan ketika trombosit normal dan dapat didiagnosa preoperative dengan memeriksa masa perdarahan. . Transfusi. Platelet diindikasikan pada pasien dengan disfungsi trombosit dan meningkatkan perdarahan pada pembedahan. ABO-compatible platelet transfusi adalah diinginkan tetapi tidak perlu. Transfused Platelets biasanya survive hanya 1-7 hari yang mengikuti transfusi. ABO kompatibel dapat meningkatkan platelet survival. Rh sensitisasi dapat terjadi di Rh-Negative donor dalam kaitan dengan adanyanit donor tunggal. Peningkatan lebih sedikit dapat diharapkan pasien dengan suatu sejarah platelet transfusi. Disfungsi dapat meningkatkan perdarahan pada pembedahan bahkan ketika trombosit normal dan dapat didiagnosa preoperative dengan memeriksa masa perdarahan. . Transfusi. Platelet diindikasikan pada pasien dengan disfungsi trombosit dan meningkatkan perdarahan pada pembedahan. ABO-compatible platelet transfusi adalah diinginkan tetapi tidak perlu. Transfused Platelets biasanya survive hanya 1-7 hari yang mengikuti transfusi. ABO kompatibel dapat meningkatkan platelet survival. Rh sensitisasi dapat terjadi di Rh-Negative donor dalam kaitan dengan adanya beberapa butir-butir darah merah di (dalam) Rh-Positive platelet Unit. Lebih dari itu, anti-A atau anti-B zat darah penyerang kuman di (dalam) yang 70 mL plasma pada setiap platelet unit dapat menyebabkan suatu reaksi hemolytic melawan terhadap butir-butir darah merah penerima ketika sejumlah besar ABO-incompatible platelet unit diberi. Administrasi Rh immuno-globulin ke Rh-Negative Individu dapat melindungi dari Rh sensitisasi yang mengikuti Rh-Positive platelet Transfusi. Pasien yang kembang;kan zat darah penyerang kuman melawan terhadap HLA antigens lymphocytes di (dalam) platelet berkonsentrasi) atau platelet spesifik antigens memerlukan HLA-COMPATIBLE atau single-donor unit. Penggunaan plateletpheresis transfusi boleh ber/kurang kemungkinan sensitisasi.

Transfusi Granulosit
Transfusi Granulosit, yang dibuat dengan leukapheresis, diindikasikan pada pasien neutropenia dengan infeksi bakteri yang tidak respon dengan antibiotik. Transfusi granulosit mempunyai masa hidup dalam sirkulasi sangat pendek, sedemikian sehingga sehari-hari transfusi 1010 granulocytes pada umumnya diperlukan. Iradiasi dari granulosit menurunkan insiden timbulnya reaksi graft-versus-host , kerusakan endothelial berhubungan dengan paru-paru, dan lain permasalahan berhubungan dengan transfusi leukosit (lihat di bawah), tetapi mempengaruhi fungsi granulosit. Ketersediaan filgrastim ( granulocyte colony-stimulating faktor, atau G-CSF) dan sargramostim ( granulocyte-macrophage colony-stimulating faktor, atau GM-CSF) telah sangat mengurangi penggunaan transfusi granulosit.

KOMPLIKASI TRANSFUSI

A. Komplikasi Imun
Komplikasi imun setelah transfusi darah terutama berkaitan dengan sensitisasi donor ke sel darah merah, lekosit, trombosit atau protein plasma.

1. Reaksi HemolyticReaksi Hemolytic pada umumnya melibatkan destruksi spesifik dari sel darah merah yang ditransfusikan oleh antibody resipien. Lebih sedikit biasanya, hemolysis sel darah merah resipien terjadi sebagai hasil transfusi antibody sel darah merah.Trombosit konsentrat yang inkompatible, FFP, clotting faktor, atau cryoprecipitate berisi sejumlah kecil plasma dengan anti-A atau anti-B ( atau kedua-duanya) alloantibodies. Transfusi dalam jumlah besar dapat menyebabkan hemolisis intravascular.
Reaksi Hemolytic biasanya digolongkan akut ( intravascular) atau delayed ( extravascular).

Reaksi Hemolytic AkutHemolisis Intravascular akut pada umumnya berhubungan dengan Inkompatibilitas ABO dan frekwensi yang dilaporkan kira-kira 1:38,000 transfusi. Penyebab yang paling umum adalah misidentifikasi suatu pasien, spesimen darah, atau unit transfusi. Reaksi ini adalah yang terberat. Resiko suatu reaksi hemolytic fatal terjadi 1 dalam 100,000 transfusi. Pada pasien yang sadar, gejala meliputi rasa dingin, demam, nausea, dan sakit dada. Pada pasien yang dianestesi, manifestasi dari suatu reaksi hemolytic akut adalah suhu meningkat, tachycardia tak dapat dijelaskan , hipotensi, hemoglobinuria, dan oozing yang difus dari lapangan operasi. Disseminated Intravascular Coagulation, shock, dan penurunan fungsi ginjal dapat berkembang dengan cepat. Beratnya suatu reaksi seringkali tergantung pada berapa banyak darah yang inkompatibel yang sudah diberikan. Gejala yang berat dapat terjadi setelah infuse 10 – 15 ml darah yang ABO inkompatibel. Manajemen reaksi hemoiytic dapat simpulkan sebagai berikut:

· Jika dicurigai suatu reaksi hemolytic, transfusi harus dihentikan dengan segera.

· Darah harus di cek ulang dengan slip darah dan identitas pasien.

· Kateter urin dipasang , dan urin harus dicek adanya hemoglobin.

· Osmotic diuresis harus diaktipkan dengan mannitol dan cairan kedalam pembuluh darah.

· Jika ada perdarahan akut, indikasi pemberian platelets dan FFP

Reaksi hemolytic lambatSuatu reaksi hemolytic lambat biasanya disebut hemolysis extravascular biasanya ringan dan disebabkan oleh antibody non D antigen Sistem Rh atau ke asing alleles di system lain seperti Kell, Duffy, atau Kidd antigens. Berikut suatu transfusi ABO dan Rh D-compatible,pasien mempunyai 1-1.6% kesempatan membentuk antibody untuk melawan antigen asing. Pada saat itu
Sejumlah antibody ini sudah terbentuk ( beberapa minggu sampai beberapa bulan), tranfusi sel darah telah dibersihkan dari sirkulasi. Lebih dari itu, titer antibody menurun dan mungkin tidak terdeteksi. Terpapar kembali dengan antigen asing yang sama selama transfuse sel darah, dapat mencetuskan respon antibody melawan antigen asing. Peristiwa ini dilihat jelas dengan Sistem Kidd antigen. Reaksi hemolytic pada tipe lambat terjadi 2-21 hari setelah transfusi, dan gejala biasanya ringan, terdiri dari malaise, jaundice, dan demam. Hematocrit pasien tidak meningkat setelah transfusi dan tidak adanya perdarahan. Serum bilirubin unconjugated meningkat sebagai hasil pemecahan hemoglobin.
Diagnosa antibody - reaksi hemolytic lambat mungkin difasilitasi oleh antiglobulin (Coombs) Test. Coombs test mendeteksi adanya antibody di membrane sel darah. Test ini tidak bisa membedakan antara membrane antibody resipien pada sel darah merah dengan membrane antibody donor pada sel darah merah. Jadi, ini memerlukan suatu pemeriksaan ulang yang lebih terperinci pretransfusi pada kedua spesimen : pasien dan donor.
Penanganan reaksi hemolytic lambat adalah suportif. Frekwensi reaksi transfusi hemolytic lambat diperkirakan kira-kira 1:12,000 transfusi. Kehamilan ( terpapar sel darah merah janin) dapat juga menyebabkan pembentukan alloan-tibodies pada seldarah merah.

2. Reaksi Imun NonhemolitikReaksi imun Nonhemolytic adalah dalam kaitan dengan sensitisasi dari resipien ke donor lekosit, platelets, atau protein plasma.

Febrile Reaksi
Sensitisasi lekosit atau Platelet secara khas manifestasinya adalah reaksi febrile. Reaksi ini umumnya ( 1-3% tentang episode transfusi) dan ditandai oleh suatu peningkatan temperatur tanpa adanya hemolysis. Pasien dengan suatu riwayat febrile berulang harus menerima tranfusi lekosit saja. Transfusi sarah merahh dapat dibuat leukositnya kurang dengan sentrifuge, filtration, atau teknik freeze-thaw.

Reaksi Urtikaria
Reaksi Urtikaria pada umumnya ditandai oleh erythema, penyakit gatal bintik merah dan bengkak, dan menimbulkan rasa gatal tanpa demam. Pada umumnya ( 1% tentang transfusi) dan dipikirkan berkaitan dengan sensitisasi pasien ke transfusi protein plasma. Reaksi Urticaria dapat diatasi dengan obat antihistamine ( H, dan mungkin H2 blockers) dan steroids.

Reaksi Anafilaksis
Reaksi anafilaksis jarang terjadi (kurang lebih 150,000 transfusi). Reaksi ini berat dan terjadi setelah hanya beberapa mililiter darah ditranfusi, secara khas pada IgA- Pasien dengan Deficiensi anti-IgA yang menerima tranfusi darah yang berisi IgA. Prevalensi defisiensi IgA diperkirakan 1:600-800 pada populasi yang umum. Reaksi ini diatasi dengan pemberian epinephrine, cairan, corticosteroids, dan H1, dan H2 blockers. Pasien dengan defisiensi IgAperlu menerima Washed Packed Red Cells, deglycerolized frozen red cells, atau IgA-Free blood Unit .

Edema Pulmonary Noncardiogenic
Sindrom acute lung injury (Transfusion-Related Acute Lung Injury [ TRALI]) merupakan komplikasi yang jarang terjadi(< 1:10,000). Ini berkaitan dengan transfusi antileukocytic atau anti-HLA antibodi yang saling berhubungan dan menyebabkan sel darah putih pasien teragregasi di sirkulasi pulmoner.Tranfusi sel darah putih dapat berinteraksi dengan leukoaglutinin. Perawatan Awal TRALI adalah sama dengan Acute Respiratory distress syndrome ( ARDS), tetapi dapat sembuh dalam 12-48 jam dengan therapy suportif.

Graft versus Host Disease
Reaksi jenis ini dapat dilihat pada pasien immune-compromised. Produk sel darah berisi lymfosit mampu mengaktifkan respon imun. Penggunaan filter leukosit khusus sendiri tidak dapat dipercaya mencegah penyakit graft-versus-host; iradiasi ( 1500-3000 cGy) sel darah merah, granulocyte, dan transfusi platelet secara efektif menginaktifasi lymfosit tanpa mengubahefikasi dari transfusi.

Purpura Posttransfusi
Thrombocytopenia jarang terjadi setelah transfusi darah dan ini berkaitan dengan berkembangnya alloantibody trombosit. Karena alasan yang tidak jelas, antibodi menghancurkan trombosit. Hitung trombosit secara jelas menurun 1 minggu setelah tranfusi. Plasmapheresis dalam hal ini dianjurkan.

Imun Supresi
Transfusi leukosit-merupakan produk darah dapat sebagai immunosuppressi. Ini adalah terlihat jelas pada penerima cangkok ginjal, di mana transfusi darah preoperatif nampak untuk meningkatkan survival dari graft. Beberapa studi menyatakan bahwa rekurensi dari pertumbuhan malignan mungkin lebih mirip pada pasien yang menerima transfusi darah selamapembedahan. Dari kejadian yang ada juga menyatakan bahwa tranfusi leukocyte allogenic dapat mengaktifkan virus laten pada resipien. Pada akhirnya, transfusi darah dapat meningkatkan timbulnya infeksi yang serius setelah pembedahan atau trauma.

B. Komplikasi Infeksi
1. Infeksi virus
HepatitisSampai tes rutin untuk virus hepatitis telah diterapkan, insidensi timbulnya hepatitis setelah transfusi darah 7-10%. Sedikitnya 90% tentang kasus ini adalah dalam kaitan dengan hepatitis C virus. Timbulnya hepatitis posttransfusi antarab 1:63,000 dan 1:1,600,000; 75% tentang kasus ini adalah anicteric, dan sedikitnya 50% berkembang;menjadi penyakit hati kronis. Lebih dari itu, tentang kelompok yang terakhir ini, sedikitnya 10-20% berkembang menjadi cirrhosis.

Acquired Immunodeficiency Syndrome ( AIDS )Virus yang bertanggung jawab untuk penyakit ini, HIV-1, ditularkan melalui transfusi darah. Semua darah dites untuk mengetahui adanya anti-HIV-1 dan - 2 antibodi . Dengan adanya FDA yang menguji asam nukleat memperkecil waktu kurang dari satu minggu dan menurunkan resiko dari penularan HIV melalui tranfusi 1:1.900.000 tranfusi.

Infeksi Virus LainCytomegalovirus (CMV) dan Epstein-Barr Virus umumnya menyebabkan penyakit sistemik ringan atau asimptomatik.Yang kurang menguntungkan, pada beberapa individu menjadi pembawa infeksi asimptomatik; lekosit dalam darah dari donor dapat menularkan virus. Pasien immunosupresi dan Immunocompromise ( misalnya, bayi prematur dan penerima transplantasi organ ) peka terhadap infeksi CMV berat setelah tranfusi. Idealnya, . pasien- pasien menerima hanya CMV negative. Bagaimanapun, studi terbaru menunjukkan bahwa resiko transmisi CMV dari transfusi dari darah yang leukositnya berkurang sama dengan tes darah yang CMV negative. Oleh karena itu, pemberian darah dengan leukosit yang dikurangi secara klinis cocok diberikan pada pasien seperti itu. Human T sel virus lymphotropic I dan II ( HTLV-1 dan HTLV-2) adalah leukemia dan lymphoma virus, kedua-duanya telah dilaporkan ditularkan melalui transfusi darah; leukemia dihubungkan dengan myelopathy. Penularan Parvovirus telah dilaporkan setelah transfusi faktor pembekuan. dan dapat mengakibatkan krisis transient aplastic pada pasient immunocompromised. Penggunaan filter leukosit khusus nampaknya mengurangi tetapi tidak mengeliminasi timbulnya komplikasi di atas.

2. Infeksi parasit
Penyakit parasit yang dapat ditularkan melalui transfusi seperti malaria, toxoplasmosis, dan Penyakit Chagas'. Namun kasus-kasus tersebut jarang terjadi.

3. Infeksi Bakteri
Kontaminasi bakteri dalam adalah penyebab kedua kematian melalui transfusi. Prevalensi kultur positif dari kantong darah berkisar dari 1/2000 trombosit sampai 1/7000 untuk pRBC. Prevalensi sepsis oleh karena transfusi darah berkisar dari 1/25,000 tromobosit sampai 1/250,000 untuk pRBC. Angka-angka ini secara relatif besar dibandingkan ke resiko HIV atau hepatitis, yang adalah di sekitar 1/1-2 juta. Baik bakteri gram-positive ( Staphylococus) dan bakteri gram-negative ( Yersinia dan Citrobacter) jarang mencemari transfusi darah dan menularkan penyakit. Untuk mencegah kemungkinan kontaminasi dari bakteri, darah harus berikan dalam waktu kurang dari 4 jam. Penyakit bakteri yang ditularkan melalui transfusi darah dari donor meliputi sifilis, brucellosis, salmonellosis, yersiniosis, dan berbagai macam rickettsia.

C. Transfusi Darah MasifTransfusi darah masif umumnya didefinisikan sebagai kebutuhan transfusi satu sampai dua kali volume darah pasien. Pada kebanyakan pasien dewasa, equivalent dengan 10-20 unit.

KoagulopatiPenyebab utama perdarahan setelah transfusi darah masif adalah dilutional thrombocytopenia. Secara klinis dilusi dari factor koagulasi tidak biasa terjadi pada pasien normal. Studi Koagulasi dan hitung trombosit, jika tersedia, idealnya menjadi acuan transfusi trombosit dan FFP. Analisa Viscoelastic dari pembekuan darah (thromboelastography dan Sonoclot Analisa) juga bermanfaat.

Keracunan SitratKalsium berikatan dengan bahan pengawet sitrat secara teoritis dapat menjadi penting setelah transfusi darah dalam jumlah besar. Secara klinis hypocalcemia penting, karena menyebabkan depresi jantung, tidak terjadi pada pasien normal kecuali jika transfusi melebihi 1 U tiap-tiap 5 menit. Sebab metabolisme sitrat terutama di hepar, pasien dengan penyakit atau disfungsi hepar ( dan kemungkinan pada pasien hipothermi) memerlukan infuse calcium selama transfusi massif ).

Hypothermia

Transfusi Darah massif adalah merupakan indikasi mutlak untuk semua produk darah cairan intravena hangat ke temperatur badan normal. Arhitmia Ventricular dapat menjadi fibrilasi ,sering terjadi pada temperatur sekitar 30°C. Hypothermia dapat menghambat resusitasi jantung. Penggunaan alat infus cepat dengan pemindahan panas yang efisien sangat efisien telah sungguh mengurangi timbulnya insiden hypothermia yang terkait dengan transfusi.

Keseimbangan asam basa Walaupun darah yang disimpan adalah bersifat asam dalam kaitan dengan antikoagulan asam sitrat dan akumulasi dari metabolit sel darah merahs (carbondioxida dan asam laktat), berkenaan dengan metabolisme acidosis metabolik yang berkaitan dengan transfusi tidaklah umum. Yang terbanyak dari kelainan asam basa setelah tranfusi darah massif adalah alkalosis metabolic postoperative.Ketika perfusi normal diperbaiki, asidosis metabolic berakhir dan alkalosis metabolic progresif terjadi, sitrat dan laktat yang ada dalam tranfusi dan cairan resusitasi diubah menjadi bikarbonat oleh hepar.
Konsentrasi Kalium Serum Konsentrasi kalium Extracellular dalam darah yang disimpan meningkat dengan waktu. Jumlah kalium extracellular yang transfusi pada unit masing-msaing kurang dari 4 mEq perunit. Hyperkalemia dapat berkembang dengan mengabaikan umur darah ketika transfusi melebihi 100 mL/min. Hypokalemia biasanya ditemui sesudah operasi, terutama sekali dihubungkan dengan alkalosis metabolisme.

STRATEGI ALTERNATIF UNTUK PENAGANAN KEHILANGAN DARAH SELAMA PEMBEDAHAN

Transfusi Autologous
Pasien yang mengalami prosedur pembedahan elektif dengan suatu kemungkinan tinggi untuk transfusi dapat mendonorkan darah mereka sendiri untuk digunakan selama operasi. Darah ini dapat dikumpulkan mulai 4-5 minggu sebelum operasi. Pasien diperbolehkan untuk mendonorkan satu kantong darah sepanjang hematokrit kurang lebih 34% atau hemoglobin sekitar 11 g/dl. Kebutuhan pemakaian darah minimum 72 jam antara mendonorkan darah dan membuat volume plasma kembali normal. Dengan suplementasi besi dan terapi eritropoetin rekombinan ( 400 U perminggu), sedikitnya tiga atau empat unit pada umumnya dikumpulkan sebelum operasi. Beberapa studi menyatakan bahwa transfusi darah autologous tidak mempunyai efek tambahan yang mempengaruhi survival pada pasien yang mengalami operasi untuk kanker. Walaupun transfusi autologous mungkin mengurangi resiko infeksi dan reaksi transfusi, mereka tidaklah dengan sepenuhnya bebas dari resiko. Resiko meliputi reaksi immunologi yang berhubungan dengan n kesalahan pekerjaan karyawan dalam pengumpulan dan label, pencemaran, dan gudang/penyimpanan yang tidak benar. Reaksi alergi dapat terjadi dalam kaitan dengan allergen (misalnya, ethylen oksida), dapat masuk kedalam darah dari tempat pengumpulan dan gudang/penyimpanan. Pengumpulan darah preoperative autologous dilakukan dengan frekwensi berkurang.

Penyimpanan Darah dan Pemberian Cairan Melalui Infus Berulang
Teknik ini umumnya digunakan pada bedah jantung, vascular dan bedah tulang. Darah di aspirasi intraoperatif bersama-sama dengan suatu pencegah pembekuan darah ( heparin) ke dalam suatu reservoir. Setelah jumlah darah cukup dikumpulkan, sel darah yang merah di konsentratkan dan dicuci untuk dimurnikan dari kotoran dan zat pembeku kemudian di transfusikan kembali ke dalam pasien. Konsentrat darah tersebut umumnya mempunyai hematocrits 50-60%. Untuk digunakan secara efektif, teknik ini memerlukan kehilangan darah lebih besar dari 1000-1500 mL. Kontrainidikasi meliputi pencemaran dari luka yang busuk dan tumor malignan, meskipun demikian kekhawatiran tentang kemungkinan reinfusi sel malignan via teknik tills tidak dibenarkan. Sistem lebih modern dan sederhana memungkinkan rein-fusion darah tanpa centrifugae.

Normovolemic Hemodilusi
Hemodilution normovolemic akut bergantung pada pendapat bahwa jika konsentrasi sel darah merah dikurangi, total kehilangan sel darah merah dapat dikurangi apabila darah dalam jumlah besar ditumpahkan; lebih dari itu, cardiac output tetap normal sebab volume intravascuiar terkontrol. Darah umumnya dikeluarkan sebelum operasi melalui kateter intravena yang besar dan digantikan dengan cairan kristaloid dan koloid, supaya pasien tetap normovolemic tetapi dengan hematocrit 21-25%. Darah yang dikeluarkan disimpan dalam kantong CPD pada suhu sampai 6 jam untuk menjaga fungsi dari trombosit; darah di transfusikan kembali ke pasien setelah kehilangan darah atau lebih cepat jika diperlukan.

Donor - Transfusi Langsung
Pasien dapat meminta donor darah dari anggota keluarga atau teman yang mengandung ABO kompatibilitas. Kebanyakan bank darah tidak menyarankan hal ini dan umumnya memerlukan donor kurang lebih 7 hari sebelum operasi untuk memproses darah dan mengkonfirmasikan kompatibilitas.
Studi yang membandingkan keamanan dari pendonor-langsung dengan donor secara random tidak ada perbedaan, ataupun bank darah lebih aman.

KONSEP UTAMA

· Walaupun waktu paruh cairan kristaloid didalam intravascular adalah 20-30 menit, kebanyakan cairan koloid mempunyai waktu paruh antara 3-6 jam.

· Pasien dengan hematocrit normal bisanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah lebih dari 10-20% dari volume darahnya. Ini berdasarkan kondisi medis pasien dan prosedur pembedahan.

· Reaksi transfusi yang paling berat yaitu yang berhubungan dengan inkompatibilitas ABO, antibody yang didapat secara alami dapat bereaksi melawan antigen dalam transfusi (asing), mengaktifkan komplemen,dan mengakibatkan hemolysis intravascular.

· Pada pasien yang dianestesi, manifestasi dari reaksi hemolytic akut adalah kenaikan temperatur, tachycardia yang tak dapat dijelaskan,hypotensi, hemoglobinuria dan oozing difus dari lapangan operasi.

· Transfusi leukocit termasuk produk darah dapat menjadi immunosuppressive.

· Pasien immunosupresi dan immunocompromised (misalnya, bayi premature dan penerima transplantasi organ) terutama peka terhadap infeksi cytomegalovirus (CMV) melalui transfusi. Seperti pasien yang hanya menerima unit CMV-NEGATIVE.

· Penyebab tersering pendarahan dari transfusi darah yang massif adalah dilutional thrombocytopenia.

· Secara klinis hypocalcemia, menyebabkan depresi jantung, tidak terjadi pada pasien normal kecuali jika transfusi melebihi 1 U tiap 5 menit.

· Ketidakseimbangan asam basa yang paling sering setelah transfusi darah masif adalah alkalosis metabolic post operative.

REFERENSI

Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill Companies, Inc. United State.

http://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/01/terapi-cairan-dan-transfusi.html

Refrat Terapi Cairan

26 December 2011 by isnanos Leave a comment

PEMBAHASAN

Cairan tubuh

· 1. Kompartemen Cairan Tubuh

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Pada manusia dewasa distribusi zat padat adalah 40% dari berat badan dan 60% lagi adalah terdiri dari zat cair.

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, presentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1tahun, cairan tubuh sekitar 80-85% dari berat badan, dan pada bayi >1 tahun, adalah sekitar 70-75% berat badan. Seiring dengan pertumbuhan, presentase jumlah cairan terhadap berat badan beransur-ansur turun, iaitu pada lelaki dewasa 50-60% berat badan dan pada wanita dewasa 50% berat badan.

Zat cair (60%) terdiri dari cairan intrasel 40% berat badan, cairan ekstrasel 20% berat badan, dan cairan transelular 1-3% berat badan. Cairan ekstrasel dibagi lagi menjadi cairan intravascular dan cairan interstisial. Pada bayi cairan jumlah ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel 2 kali cairan ekstrasel.

· Cairan Intrasel

Merupakan cairan yang terkandung didalam sel.

· Cairan Ekstrasel

Merupakan cairan yang berada diluar sel. Jumlah relative cairan ekstraseluler berkurang seiring usia. Ia dibagi menjadi:-

– Cairan Intravaskular

Cairan yang terkandung dalam pembuluh darah. Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 liter dimana 3 liternya merupakan plasma dan sisanya terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit.

– Cairan Interstisial

Cairan yang mengelilingi sel, rata-rata volumenya adalah 11-12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe juga termasuk dalam kategori ini.

– Cairan Transeluler

Merupakan cairan yang terkandung di antara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikordial, pleura, sendi synovial, intraocular, dan sekresi saluran pencernaan.

Dalam cairan tubuh terlarutnya zat-zat elektrolit dan non elektrolit. Zat-zat non elektrolit antara lainnya adalah glukosa dan protein. Zat-zat elektrolit yang penting dalam cairan tubuh adalah ion natrium dan ion klorida pada ekstrasel dan ion kalium dan ion fosfat pada intrasel. Elektrolit itu sendiri merupakan molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listerik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/L cairan. Pada tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit yang tersendiri. Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandungi protein. Perbedaannya seperti yang terlampir dibawah.

	Na	K	Mg	Ca	Cl	HCO3	HPO4	SO4	Protein
Plasma darah	142	4	3	5	103	27	2	1	16
Cairan interstisial	144	4	1,5	2,5	114	30	2	1	0
Cairan intraselular	15	150	27	2	1	10	100	20	63

Pergerakan air diantara intrasel dan ekstrasel diatur oleh keseimbangan diantara tekanan hidrostatik, tekanan osmotik dan tekanan onkotik. Sekiranya keseimbangan ini terganggu, ia biasanya menyangkut cairan ekstrasel. Tekanan hidrostaik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Manakala tekanan onkotik atau tekanan osmotic koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air.

Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan turun sehingga cairan intravaskuler akan di dorong masuk ke interstisial yang berakibat edema. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstitial.

· 2. Kebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari

Pada dewasa :

Air : 30-35 ml/kg

Kenaikan 1 derajat celcius ditambah 10-15%

Na⁺ : 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9 g)

K⁺ : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)

Pada bayi dan anak

Air : 0-10 kg : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg)

: 10-20 kg : 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg diatas 10 kg

(1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg)

: >20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg diatas 20 kg

(1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg)

Na⁺ : 2 mEq/kg

K⁺ : 2 mEq/kg

Menurut Collins kebutuhan cairan perhari, seperti yang ditunjukan dalam table berikut:

	Caloric Needs		Water Needs
	Cal/kg	Cal/Total	MI/100cal	MI/kg
Infant	125	1000-2000	100-150	150
Children	100	1500-2000	100-150	150
Adolescents	80	2200-3000	125	100
Adult
Bed rest	20-25	1600	90	25
Non sweating	30	2100	90-125	30
Sweating	35	3500	144	40-50
Work	45	3000-5000	125-150	60

Keseimbangan cairan masuk dan keluar.

Cairan Masuk	Cairan Keluar
– Minuman : 800-1700 ml- Makanan : 500-1000 ml – Hasil oksidasi : 200-300 ml	– Urin : Normal > 0,5 – 1 ml/kg/jam- Feses : 1 ml/hari – IWL : Dewasa : 15 ml/kg/hari : Anak : (30 – usia(th)) ml/kg/hari

· 3. Mekanisma Regulasi Tubuh

Ada dua mekanisma utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan volume osmoler dan pengaturan volume non osmoler.

· Pengaturan osmoler

– Sistem osmoreseptor anti diuretic hormone (ADH)

Pada saat volume cairan intravaskuler berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan pelepasan impuls dari osmoreseptor dihipotalamus anterior yang meransang pituitary posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume cairan intravaskuler juga meransang pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air pada tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume cairan intravaskuler. Peningkatan volume cairan intravaskuler akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat haus sehingga volume cairan intravaskuler dipertahankan tetap.

– Sistem rennin aldosteron

Saat volume cairan intravaskuler berkurang, macula densa akan melepaskan rennin yang berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzyme angiotensi I diubah menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na sehingga sirkulasi meningkat.

· Pengaturan non osmoler

Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis.

Jenis Cairan

· 1. Cairan intravena

Terdapat 3 jenis cairan intravena yang biasanya digunakan dalam terapi cairan.

· Cairan Kristaloid

Merupakan cairan yang mengandung zat dengan berat molekul rendah ( < 8000 Dalton ) dengan atau tanpa glukosa. Tekanan onkotik yang rendah menyebabkan ia mudah dan cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Cairan ini mempunyai masa paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruangan intravaskuler ke interstisial berlansung selama 30-60 menit sesudah infuse dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.

Contoh cairan yang tergolong cairan kristaloid adalah: Ringer Laktat; Ringer; NaCl 0,9% (NS); Dextrose 5% dan 10%, Darrow; dan D5%+NS dan D5%+1/4NS.

· Cairan Koloid

Cairan yang mengandungi zat dengan berat molekul tinggi ( > 8000 Dalton), misalnya protein. Cairan ini mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam plasma yang akan tinggal dalam intravaskuler cukup lama. Waktu paruh koloid intravaskuler adalah 3-6 jam, sehingga volume yang diberikan adalah sama dengan volume darah yang hilang.

Contoh cairan koloid antara lain albumin, blood product (RBC), plasma protein fraction (plasmanat) dan koloid sintetik (dextran, hetastarch).

· Cairan Khusus

Dipergunakan untuk koreksi atau indikasi khusus. Contohnya NaCl 3%, bic-nat, mannitol.

	Kristaloid	Koloid
Efek volume intravaskuler	–	Lebih baik ( efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama)
Efek volume interstitial	Lebih baik	–
DO₂* sistemik	–	Lebih tinggi
Sembab paru	Keduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru.
Sembab perifer	Sering	Jarang
Koagulopati	–	Dextran > kanji hidroksi etil
Aliran urine	Lebih besar	GFR menurun
Reaksi-reaksi	Tidak ada	Jarang
Harga	Murah	Albumin mahal, lainnya sedang.

*DO₂ = delivery oxygen

Pembahagian cairan juga di bagi berdasarkan fungsinya.

· Cairan pemeliharaan (maintenance therapy)

Ditujukan untuk menggantikan air yang hilang lewat urine, tinja, paru dan kulit. Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur, yaitu:

Dewasa : 1.5 – 2 ml/kg/jam

Anak-anak : 2 – 4 ml/kg/jam

Bayi : 4 – 6 ml/kg/jam

Neonates : 3ml/kg/jam

Mengingatkan cairan yang keluar sedikit sekali mengandungi elektrolit, maka cairan pengganti terbaik adalah cairan hipotonik, seperti D5%+1/4NS, atau D5W.

· Cairan pengganti (replacement therapy)

Ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura, asites, drainase lambung. Sebagai cairan pengganti untuk tujuan ini digunakan cairan yang bersifat isotonik seperti, RL, NS, D5RL, D5%+NS.

· Cairan khusus

Ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang digunakan adalah bic-nat, NaCl 3%, dll.

Terapi Cairan pada Pembedahan

Cairan didalam tubuh dalam keadaan normal seharusnya mencukupi, ianya biasa didapatkan dari makanan dan minuman. Dalam waktu 24 jam, air dan elektrolit bisa keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernafasan. Sekiranya terjadi ketidak seimbangan cairan didalam tubuh, akibat puasa lama, kerana pembedahan salur cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah yang masal dan lain-lain, maka dibutuhkan terapi cairan untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Antara lain tujuan terapi cairan sendiri adalah :

· Mengganti kekurangan air dan elektrolit.

· Memenuhi kebutuhan tubuh

· Mengatasi syok

· Mengatasi kelainan yang ditimbulkan kerana terapi yang diberikan

· Sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin

· Dapat juga untuk menjaga keseimbangan asam-basa

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

· Faktor-faktor preoperatif :

· Kondisi yang telah ada seperti Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.

· Prosedur diagnostik

Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik.

· Pemberian obat

Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit.

· Preparasi bedah

Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.

· Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada.

· Restriksi cairan preoperative.

Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

· Defisit cairan yang telah ada sebelumnya

Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

· Faktor Perioperatif:

· Induksi anestesi

Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

· Kehilangan darah yang abnormal

· Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

· Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan.

· Faktor postoperatif:

· Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi

· Peningkatan katabolisme jaringan

· Penurunan volume sirkulasi yang efektif

· Risiko atau adanya ileus postoperative

· Gangguan cairan, elektrolit dan asam basa yang potensial terjadi perioperatif adalah :

· Hiperkalemia

· Asidosis metabolik

· Alkalosis metabolik

· Asidosis respiratorik

· Alkalosis repiratorik

Trauma, pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahan-perubahan pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat berlangsung sampai beberapa hari pasca trauma atau bedah. Perubahan-perubahan tersebut terutama sebagai akibat dari :

· kerusakan sel di lokasi pembedahan

· Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum

· Pengaruh puasa pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah

· Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase penyembuhan

Pada penderita yang akan menjalani operasi, baik karena penyakitnya atau karena adanya trauma pembedahan, maka akan terjadi perubahan-perubahan fisiologis tubuh. Antara lainnya adalah

· Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga pasca bedah atau trauma. Sekresi hormon monoamin ini kebih meningkat lagi bila pada penderita tampak tanda-tanda sepsi, syok, hipoksia dan ketakutan.

· Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat

· Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami peningkatan yaitu growth hormone danadrenocorticotropic hormone (ACTH). Trauma atau stress akan merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkancorticotropin releasing factor yang merangsang kelenjar pituitaria anterior untuk mensekresi ACTH. Peningkatan kadar ACTH dalam sirkulasi menyebabkan glukokortikoid plasma meningkat sehingga timbul hiperglikemia, glikolisis dan peninggian kadar asma lemak.

· Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma. Respon dari trauma ini akan mengganggu pengaturan ADH yang dalam keadaan normal banyak dipengaruhi oleh osmolalitas cairan ekstraseluler.

· Akibat peningkatan ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat. Setiap penurunan volume darah atau cairan ektraseluler selalu menimbulkan rangsangan untuk pelepasan aldosteron.

· Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan dengan lakilaki.

· Terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme.

Derajat perubahan-perubahan tersebut di atas sangat bervariasi bagi setiap individu tergantung dari beberapa faktor :

· rasa sakit dan kualitas analgesi

· rasa takut dan sedasi yang diberikan

· komplikasi penyulit pada pasca bedah/trauma (syok, perdarahan, hipoksia atau sepsis)

· keadaan umum penderita

· berat dan luasnya trauma

Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan perioperatif, yaitu :

· Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).

· Defisit cairan dan elektrolit pra bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif (sekitar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.

· Kehilangan cairan saat pembedahan

· Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

· Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump)

· Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4×4 cm) mengandung ± 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah ± 100-10 ml.

Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.

· Kehilangan cairan lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.

· Gangguan fungsi ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

– Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

– Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.

– Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

– Ginjal tidak mampu mengekskresikan “free water” atau untuk menghasilkan urin hipotonis.

Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi (TCR) bertujuan untuk menggantikan kehilangan cairan tubuh yang bersifat akut atau ekspensi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Contohnya pada keadaan luka bakar atau syok. TCR ini dapat dilakukan dengan member infuse NS, Ringer Asetat(RA), atau bisa juga RL. Cairan diberikan sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada keadaan syok hemoragik, bisa diberikan 2-3 liter dalam waktu 10 menit.

Koloid dapat diberikan pada luka bakar, syok kardiogenik, ataupun syok hemoragik. Antara lain yang bisa digunakan adalah, gelatin(hemaksel,gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin).

Jika terjadi syok:

– Berikan oksigen dengan segera

– Berikan infuse isotonic RA, RL atau NS

– Jika tidak membaik dosis dapat diulang

Pertimbangan dalam melakukan resusitasi cairan.

– Medikasi harus diberikan secara i.v

– Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius, maka Na harus dimonitor terutama dalam pemberian infuse dalam volume yang besar.

– Tranfusi diberikan bila hematokrik <30%

– Insulin diberikan bila kadar gula darah >200mg%

– Histamine H2 bloker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung tetap 7,0.

Terapi Cairan Rumatan

Terapi cairan rumatan (TCR) ini bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam, sedangakan untuk anak digunakan rumus 4:2:1, iaitu:

0 – 10 kg : 4 ml/kgBB/jam

10 – 20 kg : tambahkan 2 ml/kgBB/jam

> 20 kg : tambahkan 1 ml/kgBB/jam

TCRdapat diberikan infuse cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandungi karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandungi karbohidrat ialah larutan KA-EN, dextran+saline, DGAA, Ringer’s dextrose, dll.

Penatalaksanaan

1. Cairan Preoperative

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini dapat dari :

· Anamnesis

Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus, kapan BAK terakhir,jumlah dan warna.

· Pemeriksaan fisik

Didapatkan tanda-tanda obyektif dari status cairan, tekanan darah, nadi, kulit, berat badan, kulit, abdomen, mata, dan mukosa.

· Laboratorium

Pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Defisit cairan diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

· Pada fasa awal, pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi sedikit meningkat, belum ada gangguan cairan dan komposisinya serius. Dehidrasi pada fasa in terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

· Fasa moderat, di tandai dengan rasa haus, mukosa kering, otot lemah, nadi cepat, dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

· Fasa lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda-tanda shock kardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15% BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit, biasanya menyebabkan kematian. Biasanya pada kehilangan cairan 15% BB atau lebih.

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5 ml/kgBB.

2. Terapi cairan selama pembedahan

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

· Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

· Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

· Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

Fluid shift	Example of Operation	Rates
Minor	Tendon repairTympanoplasty	0 – 3 ml/kg/hr
Moderate	HysterectomyInguinal hernia	6 ml/kg/hr
Major	Total hip replacementAbdominal case with peritonitis	9 ml/kg/hr

· Penggantian darah yang hilang

Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak karena depresi komponen vasoaktif.

Usia	Volume
NeonatesPrematur full term Bayi Dewasa Laki-laki Wanita	90 ml/kgBB 85 ml/kgBB 80 ml/kgBB 75 ml/kgBB 65 ml/kgBB

Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid, pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan:

· Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan

· Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi

· Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum.

· Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi)

· Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan

· Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit.

· Usia penderita

Sebagai patokan kasar dalam pemberian transfusi darah:

· 1 unit sel darah merah (PRC = Packed Red Cell) dapat menaikkan kadar hemoglobin sebesar 1gr% dan hematokrit 2-3% pada dewasa.

· Transfusi 10 cc/kgBB sel darah merah dapat menaikkan kadar hemoglobin 3gr%. Monitor organ-organ vital dan diuresis, berikan cairan secukupnya sehingga dieresis ± 1 ml/kgBB/jam.

3. Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

· Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

· Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:

· Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C suhu tubuh.

· Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.

· Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi.

· Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

· Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

About these ads

https://isnanos.wordpress.com/2011/12/26/refrat-terapi-cairan/

9.1. PERAWATAN PRA-, SELAMA, DAN PASCA-PEMBEDAHAN

9.1.1. Perawatan Pra-Pembedahan (pre-operative care)

Anak dan orang tuanya harus disiapkan untuk menghadapi prosedur pembedahan yang diperlukan dan memberikan persetujuan terhadap prosedur tersebut.

· Jelaskan pada orang tua mengapa diperlukan pembedahan, antisipasi hasil yang akan terjadi, risiko dan keuntungan yang ada.

· Bedakan antara kasus yang memerlukan tindakan bedah kedaruratan dan kasus bedah elektif:

KASUS BEDAH KEDARURATAN:

· Resusitasi bedah (perdarahan intra-abdomen)

· Obstruksi strangulasi (hernia strangulata, invaginasi, dll)

· Infeksi (peritonitis)

· Trauma.

Faktor yang dihadapi:

· hipovolemia/dehidrasi:

Tindakan:
- berikan cairan Dextrose 5%/garam normal 1/3, atau Ringer Laktat
- kebutuhan cairan rumatan:

10 Kg I: 100ml/kg BB/24 jam
10 Kg II: 50 ml/kg BB/24jam
10 Kg III: 25ml/kgBB/24jam
contoh:
Pasien 24 kg, kebutuhan cairan adalah 10×100 + 10×50 + 4×25 = 1600 ml/24jam

Jumlah defisit cairan pada:
- dehidrasi ringan 5% x BB (dalam gram)
- dehidrasi sedang 10% x BB
- dehidrasi berat 15% x BB .

contoh:
Bayi 4 kg dengan kasus bedah kedaruratan dengan dehidrasi sedang yang akan dioperasi dalam waktu 6 jam, maka kebutuhan cairannya adalah :
Kebutuhan cairan dehidrasi = 10% x 4000 g = 400 ml
Kebutuhan cairan rumatan 6 jam = (4 x 100ml) x 6/24 = 100 ml
Kebutuhan total cairan selama 6 jam = 500 ml
Kateter uretra harus terpasang dan produksi urin dipantau (n=½ ml – 2ml/kgBB)

· Hipotermia: pasien dihangatkan

· Kembung obstruksi: pasang NGT

· Asidosis: koreksi dikerjakan bila rehidrasi telah selesai dilakukan

· Infeksi: antibiotik dapat diberikan, baik sebagai pengobatan maupun profilaksis.

KASUS BEDAH ELEKTIF:

· Pastikan pasien sehat secara medis untuk menjalani pembedahan.

· Siapkan darah untuk transfusi bila diperkirakan jenis operasi akan mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak, umumnya packed red cell 20 ml/kgBB cukup memadai.

· Koreksi anemia pada pasien yang tidak harus segera menjalani pembedahan.

· Pasien dengan hemoglobinopati yang memerlukan tindakan bedah dan anestesi, memerlukan penanganan khusus. Silakan lihat buku standar pediatri untuk lebih jelasnya.

· Periksa bahwa pasien berada pada kondisi gizi yang baik. Gizi yang baik penting untuk menyembuhkan luka.

· Periksa bahwa perut pasien kosong sebelum memberikan anestesi umum

Bayi berumur 12 bulan: tidak boleh diberi makanan padat selama 8 jam, susu formula 6 jam, cairan jernih 4 jam atau ASI 4 jam sebelumpembedahan

Jika pasien harus berpuasa lebih lama (> 6 jam) berikan cairan intravena yang mengandung glukosa.

· • Pemeriksaan laboratorium pra pembedahan biasanya tidak begitu perlu, namun, lakukan hal berikut jika memungkinkan:

Bayi < 6 bulan: periksa Hb atau Ht

Anak 6 bulan–12 tahun:

bedah minor (misalnya herniotomi) – tidak perlu dilakukan pemeriksaan

bedah mayor – periksa Hb atau Ht

pemeriksaan lainnya sesuai indikasi

· Antibiotik pra-pembedahan harus diberikan untuk:

kasus infeksi dan kontaminasi:

pembedahan perut: ampisilin (25–50 mg/kgBB IM/IV empat kali sehari), gentamisin (7.5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari) dan metronidazol (7.5 mg/kgBB tiga kali sehari) sebelum dan 3-5 hari setelah pembedahan

pembedahan saluran kemih: ampisilin (25–50 mg/kgBB IV/IM empat kali sehari), dan gentamisin (7.5 mg/kgBB IV/IM sekali sehari) sebelum dan 3-5 hari setelah pembedahan

anak dengan risiko endokarditis (pasien PJB atau RHD) yang harus menjalani prosedur perawatan gigi, mulut, saluran pernapasan dan kerongkongan

beri amoksisilin 50 mg/kgBB per oral sebelum pembedahan atau, jika tidak bisa minum, berikan ampisilin 50 mg/kgBB IV 30 menit sebelum pembedahan.

NILAI ULANG KEBUTUHAN NICU/ICU (pembedahan dengan sayatan di atas umbilikus umumnya memerlukan perawatan intensif pasca-pembedahan).

9.1.2. Perawatan Selama Pembedahan (intra-operative care)

Keberhasilan pembedahan memerlukan kerjasama tim dan perencanaan seksama. Kegiatan di ruang operasi harus berfungsi sebagai suatu tim, meliputi dokter ahli bedah, staf anestesi, perawat, juru pembersih, dan lainnya. Pastikan peralatan yang diperlukan tersedia sebelum pembedahan dimulai.

Anestesi

Bayi dan anak merasakan sakit yang sama seperti orang dewasa, namun berbeda dalam cara mengungkapkannya.

Lakukan prosedur dengan seminimal mungkin menimbulkan rasa sakit.

· Untuk prosedur minor pada pasien anak yang kooperatif – berikan anestesi lokal seperti lidokain 4–5 mg/kgBB

· Untuk prosedur mayor – berikan anestesi umum

Di akhir prosedur, letakkan pasien pada posisi lateral dan awasi ketat proses pemulihan pasien di tempat yang tenang.

Pertimbangan khusus

Jalan napas

Diameter jalan napas yang kecil membuat anak rentan terhadap obstruksi jalan napas sehingga sering memerlukan intubasi untuk melindungi jalan napas selama pembedahan

Ukuran pipa endotrakea terdapat pada tabel 36.
Sebagai alternatif, panduan kasar untuk pasien berumur lebih dari 2 tahun dengan kondisi gizi normal dapat menggunakan formula berikut:

Diameter bagian dalam pipa (mm) =	Umur (tahun) + 4
	4

Indikator kasar lainnya untuk menghitung ukuran yang tepat bagi pasien adalah dengan mengukur diameter jari kelingking pasien. Selalu sediakan pipa satu ukuran lebih besar atau lebih kecil. Pipa yang non-cuffed akan mengalami sedikit kebocoran udara. Dengar irama paru dengan stetoskop setelah intubasi untuk memastikan suara napas seimbang pada kedua paru.

· Hipotermia
Anak lebih mudah kehilangan suhu badan dibandingkan orang dewasa karena mereka relatif memiliki wilayah permukaan yang lebih besar dan perlindungan tubuh yang tidak baik terhadap panas. Hal ini sangat penting, karena hipotermi dapat memengaruhi metabolisme obat, anestesi dan koagulasi darah.

Cegah hipotermi di ruang bedah dengan mematikan pendingin, menghangatkan ruangan (buat suhu ruangan > 28°C ketika melakukan pembedahan pada bayi atau anak kecil) dan menyelimuti bagian terbuka badan pasien

Gunakan cairan hangat (tetapi jangan terlalu panas)

Hindari prosedur yang memakan waktu (>1 jam), kecuali jika pasien dapat dijaga tetap hangat

Awasi suhu badan pasien sesering mungkin sampai selesai pembedahan.

· Hipoglikemia
Bayi dan anak berisiko terhadap hipoglikemia karena keterbatasan kemampuan mereka dalam memanfaatkan lemak dan protein untuk mensintesis glukosa.

berikan infus glukosa selama anestesi untuk menjaga kadar gula darah. Pada sebagian besar pembedahan pada anak, selain pembedahan minor, berikan larutan Ringer laktat ditambah glukosa 5% (atau glukosa 4% dengan NaCl 0.18%) dengan kecepatan 5 ml/kgBB/jam sebagai tambahan untuk mengganti hilangnya cairan.

· Kehilangan darah
Anak memilki volume darah yang lebih kecil dibandingkan orang dewasa. Oleh sebab itu kehilangan sedikit volume darah dapat mengancam jiwa pasien.

hitung jumlah darah yang hilang selama operasi dengan tepat

pertimbangkan transfusi darah jika darah yang hilang melebihi 10% volume darah (lihat tabel 37).

siapkan persediaan darah di ruang operasi sebagai antisipasi bila terjadi kehilangan darah.

9.1.3. Perawatan Pasca-Pembedahan (post-operative care)

Komunikasikan kepada keluarga pasien mengenai hasil pembedahan, masalah yang dihadapi selama pembedahan dan kemungkinan yang akan terjadi pasca pembedahan.

Segera setelah pembedahan

Nilai ulang kebutuhan ICU/NICU

· pastikan pasien pulih dari pengaruh anestesi

awasi tanda vital – frekuensi napas, denyut nadi (lihat tabel 38) dan, jika perlu, tekanan darah setiap 15–30 menit hingga kondisi pasien stabil

· hindari susunan letak ruang yang mengakibatkan pasien dengan risiko tinggi tidak terawasi dengan baik.

· lakukan pemeriksaan dan tangani tanda vital yang tidak normal.

Tatalaksana pemberian cairan

· Pasca pembedahan, anak umumnya memerlukan lebih banyak cairan daripada sekedar cairan rumatan. Anak yang menjalani bedah perut memerlukan 150% kebutuhan dasar (lihat subbab 10.1.2) dan bahkan lebih banyak lagi jika timbul peritonitis. Cairan infus yang biasa dipakai adalah Ringer laktat dengan glukosa 5% atau larutan setengah garam normal dengan glukosa 5%. Larutan garam normal dan Ringer laktat tidak mengandung glukosa dan dapat mengakibatkan risiko hipoglikemia, dan pemberian jumlah besar larutan glukosa 5% tidak mengandung sodium,sehingga dapat menimbulkan risiko hiponatraemia (lihat lampiran 4).

· Awasi status cairan dengan ketat

Catat cairan masuk dan keluar (infus, aliran dari NGT, jumlah urin) setiap 4-6 jam

Jumlah urin merupakan indikator paling sensitif untuk mengukur status cairan

Jumlah urin normal: bayi 1–2 ml/kgBB/jam, anak 1 ml/kgBB/jam

Jika curiga terjadi retensi urin, pasang kateter. Hal ini dapat membantu mengukur jumlah urin yang keluar tiap jam, yang sangat berguna pada anak yang sakit sangat berat. Curigai retensi urin jika buli-buli membengkak dan anak tidak bisa kencing.

Mengatasi rasa sakit/nyeri

· Rasa sakit ringan

Beri parasetamol (10–15 mg/kgBB tiap 4–6 jam) diminumkan atau per rektal. Parasetamol oral dapat diberikan beberapa jam sebelum pembedahan atau per rektal pada saat pembedahan selesai.

· Nyeri hebat

Beri infus analgetik narkotik (suntikan IM menyakitkan untuk pasien): Morfin sulfat 0.05–0.1 mg/kgBB IV setiap 2–4 jam.

Nutrisi

Sebagian besar kondisi pembedahan meningkatkan kebutuhan kalori atau mencegah asupan gizi yang adekuat. Banyak anak yang membutuhkan tindakan operasi berada dalam kondisi lemah. Gizi yang kurang baik mempengaruhi reaksi pasien terhadap cedera dan menghambat penyembuhan luka.

· beri makan pasien sesegera mungkin setelah pembedahan

· beri makanan tinggi kalori yang mengandung cukup protein dan suplemen vitamin

· gunakan NGT untuk yang sulit menelan

· pantau perkembangan berat badan.

Masalah umum pasca pembedahan

· Takikardi (lihat tabel 38)
Mungkin disebabkan oleh nyeri, hipovolemi, anemia, demam, hipoglikemi, dan infeksi

periksa pasien

kaji ulang kondisi pasien sebelum dan selama pembedahan

awasi respons pasien terhadap pemberian obat pereda rasa sakit, bolus cairan intravena, oksigen dan transfusi

bradikardi pada pasien harus dipertimbangkan sebagai tanda hipoksia hingga terbukti sebaliknya.

· Demam
Dapat disebabkan oleh cedera jaringan, infeksi luka, atelektasis, infeksi saluran kemih (dari pemasangan kateter), flebitis (pada tempat kateter intravena), atau infeksi terkait lain (misalnya malaria).
Lihat subbab 9.3.2 yang berisi informasi mengenai diagnosis dan prinsip perawatan luka.

· Jumlah urin sedikit
Mungkin disebabkan oleh hipovolemi, retensi urin, atau gagal ginjal. Jumlah urin yang sedikit hampir selalu disebabkan oleh tidak cukupnya resusitasi cairan.

Periksa pasien

Periksa kembali catatan pemberian cairan

Jika dicurigai hipovolemi, beri larutan garam normal (10–20 ml/kgBB) dan ulangi sesuai kebutuhan

Jika dicurigai terjadi retensi urin (anak gelisah dan dalam pemeriksaan buli-buli penuh) – pasang kateter.

http://www.edukia.org/web/kbanak/10-1-perawatan-pra-selama-dan-pasca-pembedahan/

INFO KESEHATAN

Pages

Iklan

Friday 28 October 2016

No comments:

Post a Comment

wdcfawqafwef

Search This Blog