ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN AKIBAT BRONCHO PNEUMONIA + HAEMAPTOE DI RUANG PERAWATAN XV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN AKIBAT BRONCHO PNEUMONIA + HAEMAPTOE

DI RUANG PERAWATAN XV RS. DUSTIRA CIMAHI

I.               PENGKAJIAN

A.        Biodata

Nama                                 : Ny. R

Umur                                 : 48 tahun

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Pendidikan                        : SD

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : Pedagang

Alamat                              : Rancamalang Marga asih No. 50,           RT. 01 RW. 10

DX Medis                         : Broncho Pneumonia + Haematoe

No. Reg.                            : 0405250645

Tanggal Masuk                  : 25 Mei 2004

Tanggal Dikaji                   : 28 Mei 2004

Penanggung Jawab

Nama                                 : Ny.N

Umur                                 : 65 tahun

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Pekerjaan                           : Pedagang

Alamat                              : Rancamalang Marga asih No. 50,           RT. 01 RW. 10

B.         Riwayat Kesehatan

1.              Riwayat Kesehatan Sekarang

a.                 Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu yaitu bulan Maret mengeluh sesak napas terutama malam hari, batuk-batuk, klien mencoba berobat ke dokter praktek tapi tak sembuh-sembuh, sehingga pada tanggal 23 Mei 2004, klien mengeluh sesaknya makin bertambah, batuknya mngeluarkan dahak dan darah, keluarga klien membawa klien berobat ke UGD Rumah Sakit Dustira, diperiksa Dokter jaga dan disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan XV Rumah Sakit Dustira.

b.                Keluhan utama saat didata

Saat dikaji klien meyatakan sesak napas, panas, sesak dirasakan pada siang dan malam hari, sesak bertambah apabila klien beraktifitas jaringan seperti berjalan, turun dari tempat tidur dan tidur terlentang, sesak berkurang apabila klien tidur dengan posisi setengah duduk, keluhan disertai dengan batuk dan pusing di kepala.

2.              Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan dari gadis sudah sering menderita panas dimalam hari dan batuk yang berdahak yang kadang-kadang bercampur darah, tetapi klien tidak dirawat, hanya berobat jalan ini pun tidak rutin.

3.              Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, DM, jantung, dan penyakit menular seperti TBC dan lain-lain.

C.        Struktur Keluarga

Keterangan :

                  : Laki-laki

                  : Perempuan

                  : Meninggal

                  : Klien

                  : Hubungan perkawinan

D.        Data Biologis

NO	POLA KEBIASAAN	DI RUMAH	DI RUMAH SAKIT
1	Nutrisi a.       Makan Ø  Frekwensi Ø  Jenis makanan Ø  Porsi Ø  Keluhan b.      Minum Ø  Jumlah Ø  Jenis Ø  Keluhan	3-4x/hari Nasi, sayur, buah, lauk Habis 1 porsi Tidak ada ­ 2000-2500cc/hari Air putih, teh Tidak ada	3x/hari Bubur, lauk, sayur ¼ porsi habis Nafsu makan kurang 1500-2000cc/hari air putih Tidak ada
2	Eliminasi a.       BAB Ø  Frekwensi Ø  Konsistensi Ø  Warna Ø  Keluhan b.      BAK Ø  Frekwensi Ø  Jumlah Ø  Warna Ø  Keluhan	1-2x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguli Tidak ada 3-4x/hari 1500-1800cc/hari Kuning jernih Tidak ada	1x Lembek berbentuk Kuning tengguli Tidak ada 1x selama 9 jam 1000-1500cc/hari Kuning jernih Tidak ada
3	Istirahat tidur a.       Tidur malam Ø           Kuantitas Ø           Kualitas b.   Tidur siang Ø           Kuantitas Ø           Kualitas c.   Keluhan	6-7 jam/hari Nyenyak Kadang-kadang Nyenyak Tidak ada	+ 3 jam Tidak nyenyak + 1 jam Sering terbangun
4	Kebersihan diri Ø  Mandi Ø  Gosok gigi Ø  Cuci rambut Ø  Potong kuku Ø  Membersihkan telinga	2x/hari 2-3x/hari 2-3x/minggu 1x/minggu 1x/minggu	1x/hari Hanya kumur-kumur Belum pernah Belum pernah Belum pernah
5	Aktivitas	Klien bisa melakukan aktifitas sehari-hari sebagai Ibu Rumah tangga tanpa ada keluhan-keluhan atau masalah	Selama di Rumah sakit klien hanya beraktifitas ringan dan dibantu oleh keluarganya

E.         Pemeriksaan Fisik

1.              Keadaan umum      

Ø   Kesadaran          : Compos mentis

Ø   Tanda-tanda vital :

TD     : 130/70 mmHg

R       : 28x/menit

N       : 92x/menit

S        : 38,5⁰C

TB     : 150 Cm

BB     : 45 Kg

2.              Sistem panca indra

Ø   Mata

Inspeksi   : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terlihat pengeluaran sekret, reflek pupil positip terhadap cahaya, mata dapat melirik kesegala arah, fungsi penglihatan baik.

Palpasi     : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua mata.

Ø   Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut mata, telinga tampak bersih, daun telinga keras dan elastis, fungsi pendengaran baik, dapat mendengar bisikan dari perawat pada jarak 25 cm.

Palpasi     : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun telinga keras dan elastis.

Ø   Lidah

Inspeksi : Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah berwarna merah muda tampak lembab, dapat bergerak ke segala arah dan bersih fungsi pengecapan baik, dapat merasakan rasa asin dan manis.

Ø   Hidung

Inspeksi   : Bentuk hidung simetris, tidak terlihat adanya polip, fungsi penciuman kurang baik, tidak dapat membedakan bau alkohol dan minyak kayu putih.

Palpasi     : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxilaris dan sinus mandibularis.

Ø   Perabaan

Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin kulit klien sawo matang dan agak keriput.

3.              Sistem pernafasan

Inspeksi : Bentuk hidung simetris tidak terlihat adanya polip, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada pendarahan, hidung bersih.

                  Trachea  : Bentuk simetris, posisi di tengah.

                  Dada     :  Bentuk simetris, terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan respirasi 28x/menit

Palpasi : Hidung : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus  prontalis  dan maxilaris

Trachea    : Tidak terdapat nyeri tekan

Dada       : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada permukaan dada.

Perkusi : Dada : Pada intercosta 2 sampai dengan 6 berbunyi resonan.

Auskultasi : Trachea, bunyi napas tubulan

Paru-paru : Pada daerah paru terdengar ronchi          

4.              Sistem pencernaan

Inspeksi     :   Mulut dan kerongkongan bentuk simetris berwarna merah muda, tampak lembab tidak terdapat stomatitis, uvula merah muda, terletak di tengah, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, adanya pendarahan dan tidak ada peradangan.

Palpasi       :   Tidak teraba ada pembesaran pada hepar dan lien

Perkusi      :   Pada hepar terdengar bunyi dalnes pada usus terdengar bunyi timpani

Auskultasi :   Terdapat bising usus frekwensi 12x/menit

5.              Sistem kardiovaskuler

Inspeksi     :   Leher bentuk simetris

Palpasi       :   Tidak ada peningkatan JVP, KGB tidak teraba membesar, arteri Carotis reguler.

Perkusi      :   Terdengar bunyi dulnes

Auskultasi : Jantung, bunyi jantung murni reguler bunyi S₁ lup dan bunyi S₂ dup, hear rate 96x/menit.

6.              Sistem perkemihan

Palpasi : Ginjal tidak teraba adanya pembesaran dan tidak dapat adanya nyeri tekan.

Vesika urinaria : Tidak ada nyeri tekan pada supra pubik, kandung kemih kosong.

7.              Sistem persyarapan

Kesadaran klien Compos mentis, klien dapat menyebutkan hari dengan benar.

·     N  I (Olfaktorius)          : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan alkohol.

·     N   II (Optikus)             : Klien dapat melihat papan nama perawat dan membacanya.

·     N   III (Okulomotris)    : Pergerakkan mata klien dapat menggerakkan keatas dan kebawah, reflek pupil terhadap cahaya positip.

·     N   IV (Troklear)           : Klien dapat menggerakkan mata ke bawah

·     N   V (Trigemenus)       : Klien dapat mengunyah dengan frekwensi lama.

·     N   VI (Abdusen)          : Klien dapat menggerakkan mata ke samping kiri dan kanan.

·     N   VII (Fasial)             : Pengecapan dapat membedakan rasa asin dan manis.

·     N   VIII (Austikus)       : Klien  dapat mendengar panggilan perawat.

·     N   IX (Glasofaringeal) : Klien dapat menelan secara perlahan-lahan

·     N   X (Vagus)               : Uvula dapat bergerak keatas saat  klien bicara “ah”

·     N   XI (Aksesoris)         : Klien dapat mengangkat bahu dan menggerakkan kepala kekiri dan kekanan.

·     N   XI (Hipoglosus)      : Klien dapat menggerakkan lidah secara terkontrol.

8.              Sistem endokrin

Palpasi : Kelenjar tyroid tidak terasa membesar.

9.              Sistem Integumen

Inspeksi : Rambut hitam, tekstur halus tidak rontok kulit teraba hangat, turgor kulit baik tekstur halus, tidak ada lesi atau luka.

10.          Sistem musculokeletal

Inspeksi : Ekstremitas atas : Kuku tangan tidak sianosis, kulit tidak pucat, teraba hangat.

-              Rom kiri      :   Mampu plexsi, ekstensi, abduksi, adduksi, pronasi, supinasi dgn rotasi. Mampu menahan tekanan dari perawat nilai (5).

-              Rom kanan  :   Terpasang inpus tetapi mampu plexsi, ekstensi, abduksi, abduksi dan rotasi secara terbatas nilai (4).

-              Reflek trisep dan bisep (++), tidak terdapat hipotoni, akral hangat.

-              Ekstremitas bawah : Kuku kaki tidak sianosis, kulit tidak pucat, tidak terdapat oederma, mobilisasi mampu : pleksi, ekstensi, abduksi, abduksi.

-              Perkusi :

Ekstremitas atas        :   Reflek bisep (+) reflek trisep (+)

Ekstremitas bawah    :   Reflek patella (+) reflek achiles (+) reflek babinsky (-)

        Pencatatan hasil kekuatan otot           4          5

                                                                    5          5

       

F.         Data Sosial

1.              Pendidikan               

          Klien mengatakan sekolahnya hanya tamat SD.

2.              Hubungan Sosial      

          Klien tidak aktip di organisasi masyarakat, klien berinteraksi dengan masyarakat disekitarnya pada waktu klien berdagang nasi.

3.              Gaya hidup

          Sederhana

4.              Pola Interaksi

          Klien dapat berinteraksi dengan masyarakat dan dengan perawat.

G.        Data Psikologi

1.              Status emosi

Klien tampak tenang

2.              Gaya komunikasi

Klien dalam menggunakan komunikasinya biasa menggunakan bahasa sunda tetapi kadang-kadang bahasa Indonesia.

3.              Konsep diri

a.           Body image

Klien mengatakan merasa malu karena beruban sehingga klien tidak mau lepas pake kerudung.

b.          Peran

Peran klien sebagai seorang janda dan pedagang

c.           Ideal diri

Klien mengatakan ia dapat menerima dengan keadaan saat ini.

d.          Identitas diri :

Klien mengatakan anak ke dua dari 2 bersaudara. Dan statusnya sekarang adalah seorang janda.

e.           Harga diri

         Klien tidak merasa harga dirinya berkurang akibat penyakit yang dideritanya.

4.       Pola koping

          Pada saat dikaji klien berkomunikasi dengan baik dan ekspresi wajah klien tenang.

H.        Data Spiritual

Klien mengatakan sebelum masuk Rumah sakit selalu Shalat dan sekarang selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

I.           Data Penunjang

Laboratorium tanggal 25 Mei 2004

HEMATOLOGI	HASIL	SATUAN	NORMAL	INTERPETASI
Hemoglobin	10,7	gr %	12,0-16,0	Menurun
Lekosit	16,8	rb/mm3	4,0 – 10,0	Meningkat
Hematokrit	34	%	36 – 48	Menurun
Trombosit	393	rb/mm3	150-490	Normal

Laboratorium tanggal 26 Mei 2004

YANG DIPERIKSA	HASIL	SATUAN	NORMAL	INTERPRETASI
Led ½ jam	35/55	mm/gr	0/10	Peningkatan
SGOT	31	u/l	< 37	Normal
SGPT	33	u/l	< 42	Normal
Colesterol	103	mg/dl	< 270	Peningkatan
Asam urat	147	mg/dl	3,4 – 7	Penigkatan
Kreatinin	0,4	mg/dl	0,5 – 1,1	Menurun
Ureum	325	mg/dl	15 - 50	Peningkatan
GD Puasa	244	mm/gr	75-115	Peningkatan

            Hasil thorak photo tanggal 25 Mei 2004

COR = CTR = 60%

            Paru = Gerakan paru kasar, bercak-bercak berawan pada perikardial kanan

            Kasar = BP Dextra.

J.          Therapi

-                  Infus RL 15 tetes/menit, lalu ke 6

-                  Injeksi Ampicylin 3x1gram

-                  Paracetamol kalau suhu > 38^OC

-                  OBH 3x1 sendok teh.

ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	2	3	4
1	DS : Ø  Klien mngeluh sesak napas dan batuk DO : Ø  Klien tampak napas terengah-engah. Ø  Klien batuk-batuk Ø  Frekwensi napas 28x/menit Ø  Produksi sekret (+) Ø  Terpasang inpus 15 tetes/menit labu ke 6 Ø  Adanya penggunaan otot-otot napas tambahan Ø  Leukosit 16,8 rb/mm3 Ø  Pada thorak photo terdapat area bercak-bercak berawan pada perkardial kanan.	Inhalasi mikroorganisme di udara atau aspirasi dari mikroorganisme nasopharenk dari jalan lahir atau penyebaran hematogen infeksi dari saluran pernapasan. ¤ Reaksi peradangan ¤ Bercak-bercak caverae menyebar diseluruh permukaan bronchus ¤ Merangsang sel-sel untuk memproduksi mukus ¤ Inkhalasi udara kering meningkatkan viskasitas mukus sehingga terjadi pengentalan.	Tidak efektifnya jalan napas
2	DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mulut terasa  pahit DO : Ø  Klien makan ¼ porsi (tidak habis) Ø  TB : 150 Cm BB : 45 Kg	Invasi microorganisme di udara atau apirasi dari mikroorganisme nasopharing/infeksi dari saluran pernapasan ¤ Meningkatkan aktifitas sekret ¤ Peningkatan metabolisme berlebihan ¤ Pemecahan karbohidrat, lemak dan protein ¤ Berat badan menurun	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
3	DS : Klien mengatakan kalau macam tidak bisa tidur karena batuk DO : Ø  Klien batuk berdsahak, kadang-kadang ada darah sedikit Ø  Klien tidur malam + 3 jam Ø  Klien tidur siang hari + 1 jam Ø  Warna pada sklera tampak kemerahan Ø  Suhu tubuh 38O C	Stimulus peningkatan suhu tubuh dan rangsangan berupa peningkatan frekwensi napas ¤ Merangsang sarap autonom mengaktipitasi RAS untuk mengaktipkan kerja organ tubuh ¤ Rapid eye movement (REM) menurun ¤ Pasien terjaga	Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur kurang dari kebutuhan
4	DS : Klien mengatakan lemah tidak ada tenaga DO : Ø  Klien bedrest Ø  Klien tampak lemah Ø  Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat Ø  Klien makan ¼ porsi Ø  Berat badan menurun Ø  BB 45 Kg	Peningkatan frekwensi napas dan usaha untuk bernapas, peningkatan suhu tubuh ¤ Peningkatan metabolisme tubuh ¤ Energi banyak dipergunakan untuk metabolisme ¤ Kelemahan ¤ Toleransi aktifitas sehari-hari terganggu	Gangguan toleransi aktifitas

II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama     : Ny.R

Umur     : 48 tahun

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL DITEMUKAN	TANGGAL TERATASI	TT/NAMA PERAWAT
1	2	3	4	5
1	Tidak epektifnya jalan napas sehubungan peningkatan sekresi mukus yang singkat di jalan napas	28 Mei 2004	30 Mei 2004	IMAN R.
2	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia	28 Mei 2004	30 Mei 2004	IMAN R.
3	Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya batuk dan sesak	28 Mei 2004	30 Mei 2004	IMAN R.
4	Gangguan toleransi aktifitas berhubungan dengan lemas dan asupan nitrisi yang kurang	28 Mei 2004	01 Juni 2004	IMAN R.

III.         RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama     : Ny.R

Umur     : 48 tahun

Reg        : 0405250645

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	PERENCANAAN		TT/NAMA PERAWAT
			INTERVENSI	RASIONAL
1	2	3	4	5	6
1	Tidak epektifnya jalan napas sehubungan peningkatan sekresi mukus yang singkat di jalan napas DS : Ø  Klien mngeluh sesak napas dan batuk DO : Ø  Klien tampak napas terengah-engah. Ø  Klien batuk-batuk Ø  Frekwensi napas 28x/menit Ø  Produksi sekret (+) Ø  Terpasang inpus 15 tetes/menit labu ke 6 Ø  Adanya penggunaan otot-otot napas tambahan	Jalan napas efektif dengan kriteria : Jangka Panjang 3x24 jam setelah dilakukan tiada kan perawatan klien tidak sesak, sekret tidak ada Jangka Pendek 1x24 jam setelah dilakukan diadakan perawatan frekwensi napas normal 20x/menit produksi sekret berkurang, sesak berkurang	1.       Atur posisi klien semi fowler 2.       Anjurkan agar banyak minum 3.       Anjurkan klien batuk efektif 4.       Lakukan teknik perpos vibrasi dan drainase 5.       Anjurkan klien minum air hangat sebeelum PVD dilakukan ·     Perpusi : klien duduk di samping tempat tidur, kemudian ke dua telapak tangan perawat menepuk-nepuk punggung klien area yang banyak mengandung sekret pada daerah bronchus selama 5-6x ·     Vibrasi : Klien duduk di samping tempat tidur, kemudian kedua telapak tangan perawat menempelkan pada punggung klien pada area bronchus setelah dada digetarkan selama 15-30 detik ·     Drainase : Sikap tren delenburg -      Tidur tengkurap di atas tempat tidur dengan bantal tiga ditempatkan diatas -      Klien tengkurap diatas bantal tadi dengan posisi pinggul lebih tinggi dari kepala dada -      Tangan klien dilipat dan kepala miring -      Siapkan bengkok dan tissue (bengkok terisi lysol) -      Ulurkan kedua telapak tangan perawat di atas punggung klien -      Kemudian ditekan sambil digetarkan selama ½ - 1 menit -      Setelah itu klien disuruh menarik napas dan batuk -      Kemudian diulang sampai sekret keluar ·         Anjurkan tehnik napas dalam. ·         Lakukan suction bila sekret banyak di jalan napas	1.       Posisi semi fowler akan memaksimalkan ekspansi paru 2.       Banyak minum dapat menghasilkan sekret 3.       Batuk efektif dapat membantu mengeluarkan sekret 4.       PVD akan membantu mengeluarkan dahak yang ada di bronchus dan segmen atas paru-paru. ·         Dengan napas dalam diharapkan O2 masuk ke paru-paru secara maksimal ·         dengan saction dapat mengeluarkan sekret yang banyak pada jalan napas.	IMAN R.
2	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia di tandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mulut terasa  pahit DO : Ø  Klien makan ¼ porsi (tidak habis) Ø  TB : 150 Cm BB : 45 Kg	Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria Jangka Panjang 3x24 jam -          Setelah dilakukan tindakan perawatan klien makan 1 porsi habis -          BB klien bertambah 0,5 kg dalam 1 minggu Jangka Pendek Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam klien makan ½ porsi habis	1.       Sajikan makanan dalam keadaan hangat porsi kecil tapi sering 2.       Hindari makanan yang menyebabkan mual 3.       Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhannya 4.       Bimbing pasien untuk makan sendiri	1.       Keadaan hangat akan memproduksi asam lambung sehingga tidak menimbulkan mual, prsi kecil di harapkan lambung selalu terisi sehingga produksi asam lambung 2.       Makanan yang menyebabkan mual akan merangsang produksi asam lambung berlebihan 3.       Nutrisi sangat berguna untuk membantu kesembuhan bagi klien 4.       Dengan makan sendiri diharapkan klien dapat merangsang nafsu makan.	IMAN R.
3	Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya batuk dan sesak DS : Klien mengatakan kalau macam tidak bisa tidur karena batuk DO : Ø  Klien batuk berdahak, kadang-kadang ada darah sedikit Ø  Klien tidur malam + 3 jam Ø  Klien tidur siang hari + 1 jam Ø  Warna pada sklera tampak kemerahan Ø  Suhu tubuh 38O C	Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan krirteria : Jangka Panjang Setelah dilakukakan perawatan 3x24 jam klien tidur + 8 jam/hari dengan kualitas nyenyak. Jangka Panjang  Seteah dilakukan perawatan 1x24 jam, Klien dapat bertambah jam tidurnya dari + 3 jam /hari menjadi + jam/hari dengan kualitas nyenyak.	1.       Ciptakan lingkungan yang nyaman seperti lingkungan yang bersih, alat tenun yang bersih, keadaan tenang tidak berisik, suhu kamar normal. 2.       Atur posisi klien senyaman mungkin misalnya posisi semi fowler. 3.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat penurunan panas dan obat batuk. 4.       Batasi penunggu dan pengunjung. 5.       Anjurkan kepada keluarga untuk menemani klien	1.       Lingkungan yang nyaman membuat relaksasi sehingga klien dapat beristirahat. 2.       Dengan posisi yang nyaman menurut klien diharapkan klien akan relaksasi tanpa mendahuluhan kebutuhan lainnya. 3.       Obat penurun panas dapat menurunkan panas dan obat batuk dapat mengurangi rangsangan batuk sehingga non epineprin tidak diaktifkan oleh sarap otonom dan RAS akan meningkat diharapkan klien relaksasi dan istirahat tidur. 4.       Supaya ruangan tidak pengap dan sirkulasi O2 lancar. 5.       Supaya klien tenang ada yang menunggunya.	IMAN R.
4.	Gangguan toleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan : DS : Ø  Klien mengatakan lemah tidak ada tenag. DO : Ø  Klien bedrest Ø  Klien tampak lemah Ø  Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat Ø  Klien makan ½ porsi	Tidak terjadi gangguan dengan toeransi aktifitas dengan kriteria : Jangka Panjang Setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam klien mampu melakukan aktifitas sendiri. Jangka Pendek Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam klien dapat melakukan aktifitas ringan secara bertahap.	1.       Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya. 2.       Imbangi aktifitas dengan istirahat tidur dan yang cukup 3.       Anjurkan dan berikan dorongan kepada klien ikut serta dalam aktifitas perawatan diri. 4.       Pertahankan asupan nutrisi yang adekuat.	1.       dengan membantu dalam kebutuhan ADLnya klien dapat mengurangi aktifitasnya 2.       Dengan mengibangi aktifitas dengan istirahat tidur yang cukup klien segar dan tidak lemas. 3.       Dengan memberikan dorongan kepada klien dalam aktifitas perawatan diri dapat memberikan kenyamanan kepada klien. 4.       Dengan mempertahankan asupan makanan yang adekuat klien dapat melaksanakan aktifitas tanpa dibantu oleh keluarga dan perawat serta klien segar.	IMAN R.

IV.         IMPLEMENTASI

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama     : Ny.R

Umur     : 48 tahun

Reg        : 0405250645

NO DX	TANGGAL	JAM	TINDAKAN	EVALUASI	TT/ PERAWAT
1	2	3	4	5	6
1	28 Mei 2004	09.30 WIB 12.15 WIB 13.00 WIB	Ø  Mengobservasi TTV Ø  Memberikan kompres panas (seka panas) pada klien (pada daerah axsila. Ø  Memberikan obat penurun panas (Paracetamol) Ø  Mengatur posisi klien semi fowler Ø  Memberikan O2 sebanyak 2-4 liter Ø  Memberikan makan siang Ø  Memberikan obat batuk OBH Ø  Mengobservasi tanda-tanda vital Ø  Mengompres dengan ir hangat pada daerah axila Ø  Memberikan obat penurun panas.	Ø  TD : 130/80 mmHg N  : 96x/menit R  : 28x/menit S   : 38,50C Ø  Setelah diberikan tindakan kompres, klien masih panas Ø  Setelah diberikan paracetamol suhu tubuh klien menurun menjadi 36,50C. Ø  Klien tampak nyaman dan tidur. Ø  Batuk dan sesak berkurang. Ø  Klien makan habis ½ porsi Ø  Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai bertambah Ø  Batuk sudah mulai berkurang Ø  TD : 120/80 mmHg N  : 80x/menit R  : 22x/menit S   : 380C Ø  1 jam setelah diberikan tindakan suhu tubuh turun menjadi 37 0C	IMAN R.
	31 Mei 2004	10.15 WIB	Ø  Mengobservasi tanda-tanda vital Ø  Mengatur posisi tidur klien semi fowler Ø  Mengajarkan teknik batuk efekif Ø  Melakukan teknik PVD pada klien Ø  sebelum dilakukan PVD klien dianjurkan  minum air hangat setelah itu baru dilaksanakan PVD : ·         Sikap atau posisi klien tidur tengkurap di atas tempat tidur dengan bantal tiga di tempatkan di atas. ·         Klien tengkurap di atas bantal tadi dengan posisi panggul lebih tinggi kepala dan dada. ·         Tangan klien di lipat dan kepala miring ·         Siapkan bengkok dan tisue (bengkok berisi larutan lysol). ·         Letakan ke dua telapak tangan perawat di atas punggung klien di area bronchus sebelah kiri dan kanan bawah. ·         Kemudian digerakan selama ½ -1 menit ·         Setelah itu klien di suruh menarik napas dan batuk. ·         Kemudian diualang sampai sekret keluar Ø  Mengajarkan klien napas dalam.	Ø  TD : 110/70 mmHg N  : 96x/menit R  : 24x/menit S   : 360C Ø  Klien tampak nyaman Ø  Klien mau melaksanakan batuk efektif. Ø  Klien mengeluarkan sekret (sputum) berwarna kuning Ø  Klien mengerti dan mau mencoba napas dalam.	IMAN R.

V.            EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama     : Ny.R

Umur     : 48 tahun

Reg        : 0405250645

NO. DX	TGL/JAM	PERKEMBANGAN (SOAPIER)	TT/NAMA PERAWAT
1	2	3	4
1	31 Mei 2004 11.10 WIB	S :   Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang O :  Klien terlihat segar -      TD : 110/70 mmHg N  : 96x/menit R  : 24x/menit S   : 360C -      Terdengar ronchi pada bronchus -      Tidak ada penggunaan oto pernapasan tambahan. A :  Masalah teratasi sebagian P :    -    Observasi tanda-tanda vital -      Anjurkan untuk tetap mempertahankan posisi semi fowler saat sesak. -      Kaji pola napas -      Lanjutkan teknik napas dalam saat sesak -      Berikan obat sesuai jadwal I  :   -     Mengobservasi tanda-tanda vital -      Menganjurkan untuk tetap mempertahankan posisi semi fowler saat sesak -      Mengkaji pola napas -      Memberikan obat sesuai jadwal E :   TD : 110/70 mmHg N  : 96x/menit R  : 24x/menit S  : 360C R :   Intervensi dilanjutkan	IMAN R.
2	32 Mei 1004	S :    Klien mengatakan napsu makan bertambah O :   Porsi makan klien habis ¾ porsi A :   Masalah teratasi sebagian P :   Intervensi dilanjutkan I  :   -    Menyajikan makanan dalam keadaan hangat, porsi dikit tapi sering. -      Hindari makanan yang menyebabkan mual. E :   Porsi makan klien habis ¾ porsi R :   Intervensi dilanjutkan	IMAN R.
3	31 Mei 2004	S :  -    Klien mengatakan kalau malan sering  terjaga dari tidur -          Klien mengatakan batuk serta sesak pada malam hari O :  -    Klien tidur pada malam hari + 4-5 jam -      Mata pada sklera kemerahan A :  Masalah teratasi sebagian P :  Intervensi dilanjutkan I  :   -    Menciptakan lingkungan yang nyaman. -      Mengatur posisi klien senyaman mungkin misalnya posisi semi fowler -      Memberikan obat batuk.	IMAN R.
4	25 Mei 1004	S :   Klien mengatakan lemasnya sudah berkurang. O :  -    Klien tampak agak segar -      Klien makan ¾ porsi -      Klien dapat melaksanakan aktifitas ringan dengan sendiri. A :  Masalah teratasi sebagian P :  Intervensi dilanjutkan I  :  -    Berikan dorongan kepada klien untuk aktifitas perawatan diri, dapat memberikan kenyamanan kepada klien -      Mempertahankan asupan nutrisi yang adekuat -      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya. E :   -    Klien tampak agak segar -      Klien makan ¾ porsi -      Klien dapat melaksanakan aktivitas ringan dengan sendiri R :  Intervensi dilanjutkan	IMAN R.